Wat doet een gemeente tegen zelfverrijking in Wmo- en jeugdzorg?

Vier Tilburgse cases

Gemeenten hebben grote tekorten op de Wmo en de jeugdzorg, terwijl de zorgaanbieders die voor de gemeenten de zorg leveren hoge winsten maken en/of een groot deel van het ontvangen zorggeld niet aan zorg besteden. Die zorgaanbieders sluizen ‘overgebleven’ zorggelden vervolgens weg naar onbekende bestemmingen. We mogen wel aannemen dat die onbekende bestemmingen in de privésfeer liggen. Hoe komt het dat zorgbedrijven zo makkelijk veel geld kunnen verdienen? En proberen de gemeenten er wat aan te doen? Beëindigen de gemeenten contracten met zorgbedrijven die geld wegsluizen, of, beter nog, proberen de gemeenten het geld weer terug te sluizen naar de zorg, eventueel via de rechter?

In vier blogs die op de website Sociaalweb verschijnen, zal ik Tilburgse cases beschrijven waarmee een aantal van de bovenstaande vragen misschien beantwoord kunnen worden. Hier volgt alvast een voorbespreking.

Resultaten van fraudeonderzoek zijn geheim

De gemeente Tilburg heeft een meldpunt waar burgers vermoedens over zorgfraude of onrechtmatigheden kunnen melden. Als de melding concreet genoeg is, zal de toezichthoudende ambtenaar Wmo/jeugdzorg van de gemeente een onderzoek starten. Als de melding ook betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg zal daarnaast de GGD Hart voor Brabant als onafhankelijk toezichthouder kwaliteit betrokken zijn bij het onderzoek. Opvallend hierbij is dat de resultaten van het onderzoek niet openbaar gemaakt worden. De Tilburgse burger blijft in het ongewisse of er al dan niet sprake is van misbruik van zorggelden.

Het is niet duidelijk waarom de gemeente de rapporten geheim houdt. Zowel de Grondwet als de Gemeentewet bestempelen openbaarheid bij de uitoefening van overheidstaken als een primair beginsel. Wettelijk gezien kunnen weliswaar de bescherming van persoonsgegevens en de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer redenen zijn voor geheimhouding. Het is echter niet erg moeilijk misbruik van zorggeld te beschrijven zonder de identiteit van het zorgbedrijf en zijn bestuurders, medewerkers en cliënten te onthullen.

Fraude aantonen is moeilijk

Het is niet eenvoudig om fraude met zorggeld aan te tonen. Als zorgbedrijven meer zorg declareren dan zij hebben geleverd, is dat in beginsel fraude. Hoe kan de gemeente echter weten hoeveel zorg er geleverd is? De gemeente is er zelf niet bij als een zorgverlener op bezoek gaat bij een cliënt. De gemeente zal dus minstens de administratie van de gemeente moeten inzien. Zelfs dat is niet altijd genoeg. De zorgaanbieder kan bijvoorbeeld declaraties indienen voor geleverde zorg door vijf personeelsleden van het bedrijf. De gemeente zal dan ook moeten checken of die vijf personeelsleden werkelijk in dienst zijn.

Zelfs als de gemeente denkt fraude aangetoond te hebben, zal ze de rechter ervan moeten overtuigen dat er ‘echt’ sprake is van fraude. Dat blijkt niet altijd mee te vallen. Soms vindt de rechter dat er in plaats van fraude ook sprake zou kunnen zijn van een vergissing door de zorgaanbieder. Of: als er fraude is aangetoond bij één cliënt, zal de rechter kunnen betogen dat daarmee nog niet is aangetoond dat er bij alle cliënten sprake is van fraude. Bij een fraudegeval in de gemeente Tilburg waarbij de gemeente had aangetoond dat er voor het recente verleden sprake was van valse declaraties, oordeelde de rechter dat daaruit nog niet volgde dat er nog steeds sprake was van fraude.          

Tussen wit en zwart ligt grijs

Van wit naar zwart
Bron: commons.wikimedia.com

Fraude is het extreme punt op een glijdende schaal die aan de andere kant begint met volkomen waarheidsgetrouw, waarna een grijs gebied van min of meer gematigd misbruik van zorggeld – al dan niet per ongeluk – aanbreekt. Dat grijze gebied levert de gemeenten problemen op. Het is in het huidige bestel immers aan zorgbedrijven wettelijk toegestaan winst te maken, of om geld heen en weer te schuiven tussen verschillende bedrijven. Dat betekent dat gemeenten maar beperkte mogelijkheden hebben om zelfverrijking van zorgaanbieders tegen te gaan. Als een zorgaanbieder zijn of haar miljoenen zorggeld op het ‘droge’ heeft, zal geen gemeente nog in staat zijn dat geld terug te vorderen.

Maar dat er belastinggeld aan zorg wordt onttrokken door zorgaanbieders, ligt voor een deel ook aan de gemeenten zelf. Gemeenten hebben bij het indiceren van zorg te weinig oog voor het scherp definiëren van de inhoud en/of het resultaat van de zorg. Het lijkt erop dat gemeenten blij zijn als ze cliënten bij een zorginstelling kunnen onderbrengen zodat ze er zelf geen omkijken meer naar hebben. Als er dan sprake zou kunnen zijn van financiële malversaties, heeft de gemeente een probleem omdat het dan niet duidelijk is welke zorg nu precies is afgesproken met de zorgaanbieder. De standaardreactie van gemeenten is dan dat er geen problemen zijn, omdat de geleverde zorg en de financiën van de zorgaanbieder in orde zijn.

Persoonsgebonden budgetten (pgb’s)

Als iemand recht op zorg door de gemeente krijgt toegewezen, kan hij/zij kiezen voor een persoonsgebonden budget. In dat geval regelt de cliënt de zorg zelf. De gemeente hoeft dan niet een contract met de zorgaanbieder te hebben. De cliënt spreekt met de zorgaanbieder een zorgplan af. Het is uiteraard de bedoeling dat het zorgplan de afspraken die de cliënt met de gemeente maakt weerspiegelt. Behalve dat de gemeente geen contract met de zorgaanbieder heeft, gaan ook de declaraties voor de verleende zorg niet naar de gemeente, maar naar de Sociale VerzekeringsBank (Svb). De Svb beheert de budgetten en doet de uitbetalingen op basis van de ingediende declaraties. De Svb gaat niet na of er voldoende en passende zorg is verleend (het is duidelijk, er zijn veel bezwaren tegen het pgb-systeem, zie hier).

Sommige zorginstellingen nemen alleen cliënten met een pgb aan. In beginsel hoeven deze pgb-instellingen zich dus niet bij de gemeente te verantwoorden voor hun financiën. Twee van de besproken cases uit Tilburg hebben betrekking op pgb-instellingen. Beide zorgaanbieders fraudeerden met declaraties, leverden nauwelijks voldoende zorg die dan ook nog van lage kwaliteit was. Er waren geen onderbouwde zorgplannen voor de cliënten en, als ze er al waren, dan werden die zorgplannen niet met de cliënten gedeeld.

Pgb-instellingen konden jarenlang ongehinderd frauderen

Deze pgb-instellingen konden jarenlang ongehinderd hun gang gaan. Pas toen er klachten van buiten bij de gemeente binnen kwamen, begon de gemeente met een onderzoek. Bij de ene pgb-instelling was de zorg zo beneden de maat dat de gemeente direct het contract met de zorgaanbieder opzegde en inmiddels pogingen aan het doen is via de rechter onrechtmatig ingediende declaraties terug te vorderen. De andere pgb-instelling besloot zelf maar de zorg te beëindigen.

Het heeft er op zijn minst alle schijn van dat, voordat de meldingen over fraude kwamen, de gemeente de geleverde zorg niet evalueerde. Zij had ook geen informatie over de gemaakte kosten door de zorgaanbieders. Het was daarnaast niet duidelijk of de zorg enig positief effect op de cliënten had. De effecten van de zorg waren ook aan de zorgaanbieders zelf niet bekend en de gemeente vroeg er (kennelijk) ook niet naar.

Cliënten waren niet geschikt voor pgb

Het pgb-systeem gaat ervan uit dat cliënten zelf in staat zijn zorg bij zorgaanbieders te regelen. Zij moeten voor zichzelf op kunnen komen en zich niet door hun zorgaanbieder laten manipuleren. De gemeenten moeten deze en andere criteria van ‘pgb-vaardigheden’ toetsen aan de hand van een checklist (zie hier).

Als je naar de cases kijkt, lijkt de conclusie haast onvermijdelijk dat cliënten geen pgb hadden moeten krijgen. Sommige cliënten hadden helemaal geen behoefte aan zorg, andere cliënten hadden geen idee van de hoeveelheid zorg waar zij recht op hadden. Zij wisten al helemaal niet tot welke resultaten de zorg moest leiden. Zij lieten zich bovendien intimideren door hun zorgaanbieder. Deze cliënten waren duidelijk niet geschikt om regie over hun zorg te voeren.

Misbruik in het grijze gebied

Bij de twee pgb-instellingen was er zo evident sprake van fraude dat de gemeente maatregelen kon en ook wel moest treffen. Bij de twee andere cases was de financiering niet louter gebaseerd op de pgb’s van de cliënten. Zij namen ook cliënten op basis van zorg in natura (zin) aan. Hier was geen sprake van evidente fraude, maar wellicht wel van misbruik van zorggeld in het grijze gebied tussen wit (waarheidsgetrouwheid) en zwart (fraude). Daar is het veel complexer misbruik aan te tonen. Er zijn namelijk geen duidelijke criteria voor misbruik van zorggeld. Is het bijvoorbeeld misbruik als 15% van het ontvangen zorggeld aan privé-doeleinden wordt besteed? Of moet dat percentage veel hoger zijn, 30% of misschien zelfs 50%?

Over de feitelijk geleverde zorg – hoe complex was de geleverde zorg, hoe lang duurde de zorg, werd er wel eens afgeschaald? – was weinig bekend. In openbare bronnen wordt dat niet bijgehouden en het is zelfs de vraag of de gemeente Tilburg het zelf wel weet.

Zorggelden die verdwijnen

Wat bij beide zin-instellingen opviel was dat er op sommige momenten veel zorggeld uit de zorgbedrijven verdween zonder dat dit tot ingrijpen van de gemeente leidde. Bij het ene zorgbedrijf verdween in een tijdsbestek van vijf jaar ruim 2,5 miljoen euro. De toelichting van het bedrijf in de jaarrekening was niet heel erg helder – en de toelichting veranderde van jaar tot jaar – maar de belangrijkste reden voor de greep in de kas leek te zijn dat er bestuurders uitgekocht moesten worden.

Zorggelden die in het zwarte gat verdwijnen.
Bron: commons.wikimedia.org

Het kapitaal dat de uit te kopen bestuurders ingebracht hadden was te verwaarlozen. De geldelijke inbreng van bestuurders kon dus geen reden zijn voor het hoge bedrag dat met de uitkoop gemoeid was. Kennelijk wilden deze bestuurders hun plaats in het bestuur van het zorgbedrijf slechts opgeven als zij een deel van de winsten uit het verleden die gebruikt was om het eigen vermogen van het zorgbedrijf te vergroten alsnog kregen uitgekeerd.

Bij het andere zorgbedrijf werd in twee jaar tijd een bedrag van 600.000 euro uit het zorgbedrijf gehaald. Hier was geen directe motivatie voor te vinden, of het moest zijn dat een deel van dit bedrag gebruikt werd voor de aanschaf van een monumentale villa in de stad. Deze aankoop leidde tot ophef in de stad en vragen in de gemeenteraad.

Financiële malversaties of “ondernemingsrechtelijke zelforganisatie”?

Opvallend was dat het gemeentebestuur geen aanleiding zag tot ingrijpen bij beide zin-instellingen. Het oordeel was dat er geen sprake was van onrechtmatig handelen door de zorgbedrijven. Uit de stukken blijkt niet dat de gemeente een volledig overzicht had over de financiële handelingen van de zorgbedrijven.

Maar misschien dat de gemeente dat overzicht ook niet wilde hebben. Zij kan er immers vaak weinig mee doen. Door de marktwerking in de zorg, die eigenlijk helemaal geen marktwerking is, mogen bestuurders van zorginstellingen zelf weten wat ze met het zorggeld doen. De wetgever heeft geen intentie hier wat aan te veranderen. Wat wij financiële malversaties zouden noemen, heet in het deftige woordgebruik van de regering “ondernemingsrechtelijke zelforganisatie.” 

Deze generositeit van de wetgever maakt het voor gemeenten moeilijk een inkoopstrategie te formuleren, waarbij misbruik van zorggelden kan worden tegengegaan, zoals ik eerder opmerkte. 

 Conclusie

Wat wij dus gaan leren van de vier Tilburgse cases is dat als de gemeente weinig tot niets tegen zelfverrijking doet, dat kan komen door onwil. Het kan echter ook onmacht zijn, omdat de wetgever zorgaanbieders veel ruimte geeft om met geld te schuiven. Zelfs als er miljoenen euro’s aan zorggeld uit zorginstellingen verdwijnen, kan dat als rechtmatig worden voorgesteld. De gemeente doet dan maar alsof er niets aan de hand is.

De volgende cases kun je alvast lezen op Sociaalweb:

Gemeenten en het wegvloeien van Wmo- en jeugdzorggelden: onmacht of onwil? (Deel I)Sociaalweb, 8 februari 2021

Gemeenten en het wegvloeien van Wmo- en jeugdzorggelden: onmacht of onwil? (Deel II)Sociaalweb, 15 februari 2021

Disclaimer

Dit stuk is “op persoonlijke titel” geschreven, dat wil zeggen het presenteert puur mijn eigen mening. Ook de gegevens die ik voor dit stuk heb gebruikt, heb ik persoonlijk verkregen.  

Evaluatie inkoopstrategie van Regio Hart van Brabant

De inkoopstrategie die gemeenten gebruiken om zorgaanbieders in te huren voor het leveren van Wmo-zorg en jeugdzorg is bepalend voor de zorgkosten. Dat besef is bij veel gemeenten in het land ingedaald. Het zogeheten open-house systeem, dat momenteel overwegend in gebruik is, wordt nu door veel gemeenten ter discussie gesteld en loopt waarschijnlijk  – door de hoge kosten ervan – op zijn laatste benen.

Ook de regio Hart van Brabant heeft uitgangspunten voor een nieuwe inkoopstrategie geformuleerd. Laten we die punten eens aflopen om te bezien of die een oplossing bieden voor de grote problemen in het sociale domein – problemen als: toenemend beroep op zorg, oplopende zorgkosten voor de gemeenten, hoge winsten voor aanbieders.

1. Sturen op een meer gesloten financiering   

Uitgaven in het sociaal domein zijn per definitie open eind: er is een regeling waar mensen een beroep op kunnen doen. Als daar gelden mee gemoeid zijn en het geld is op, dan is dat geen reden om mensen het recht op een beroep op de regeling te ontzeggen. Maar bij een gesloten financiering gebeurt dat wel. Dan geldt er namelijk een maximum budget en als het maximum bereikt is, kunnen mensen er niet meer uit putten. Mensen die rechten zijn toegekend, kunnen die rechten pas later ‘verzilveren’: zij komen op een wachtlijst.

Stel dus dat een aanbieder die gespecialiseerde jeugdzorg aanbiedt te maken krijgt met een maximumbudget voor het verlenen van zorg. Zal deze zorgaanbieder dan kritisch zijn wat de acceptatie van cliënten betreft? Het antwoord is nee, want aanbieders die bij een gesloten financiering niet aan het maximumbudget komen, diskwalificeren zichzelf.

Gesloten financiering.
Bron: pixabay.com

Als een zorgaanbieder een lange wachtlijst heeft, is dat een teken dat zijn diensten veel gevraagd worden. Een lange wachtlijst is dus goed voor de reputatie van een zorgaanbieder. Bovendien, hoe langer de wachtlijst des te meer druk er op het systeem komt om het budget te verhogen, omdat het budget – kennelijk – te laag is.

Het ironische is dat dat principe bij de gemeenten zelf ook opgaat . De gemeenten krijgen een min of meer vast bedrag van het Rijk voor de jeugdzorg, maar vrijwel alle gemeenten kampen met grote tekorten op dat gegeven budget. Wat is de remedie die de gemeenten voor zich zien? Niet dat ze zelf selectiever worden bij het toekennen van jeugdhulp. Gemeenten willen dat het Rijk meer geld geeft, zie bijvoorbeeld hier.

2. Normaliseren via meer algemene (…) voorzieningen

Mensen die de gemeente om hulp vragen, moeten niet direct het gespecialiseerde hulpcircuit ingestuurd worden. Zij moeten zo veel mogelijk in hun ‘normale’ leven worden geholpen. Daarom gaat de zorg naar de mensen toe. Normaliseren is dus gewoon een ander woord voor “in eigen kracht zetten”. Zorg moet de zelfredzaamheid en participatie van mensen stimuleren. Dit is een beginsel dat al zeker dertig jaar in het beleid wordt onderschreven, zoals Ria Schouten hier beschrijft.

Normaliseren is dus een stokoud uitgangspunt in een nieuw jasje. Wie trekt dat jasje aan? Het zouden de Toegangsinstanties tot de zorg in de gemeenten moeten zijn, maar het blijkt al jaren dat dat jasje hun niet past. Sociale wijkteams bepalen in veel gemeenten de toegang tot de zorg. Tot nu toe is echter vooral gebleken dat sociale wijkteams meer in plaats van minder doorverwijzen (zie cpb en scp). Mensen niet doorverwijzen betekent echter dat toegangsmedewerkers zelf met de hulpvragers de problemen moeten oplossen, terwijl ze al overbelast zijn door de vele aanvragen om hulp die ze krijgen (zie ook punt 5).

3. Een verbeterde lokale samenhang door minder aanbieders te contracteren (…)         

Het is nu bijna mode geworden om minder aanbieders te willen contracteren. Dat is vooral zo sinds de ministers De Jonge en Dekker schreven dat de open house methode “in veel gemeenten tot een ontzagwekkend groot aantal gecontracteerde aanbieders” leidt. Dat komt omdat de gemeenten tarieven aanbieden die zo aantrekkelijk zijn dat veel aanbieders op de zorg afkomen, ook – en misschien zelfs wel vooral – zij die naar de zorgsector komen om snel rijk te worden.

Wie krijgt een contract?
Bron: unsplash.com

Je kunt dat tegenhouden door zorgaanbieders een bod te laten doen waarin zij beschrijven wat ze willen aanbieden en tegen welke tarieven (zie hier voor de details). De gemeenten kunnen dan de meest aantrekkelijke zorgaanbieders selecteren.

In tegenstelling tot bij open house vergt zo’n aanbesteding veel van gemeenten. Zij moeten de biedingen bestuderen, en gesprekken voeren met de aanbieders om te achterhalen hoe waarheidsgetrouw hun biedingen zijn, enzovoorts. Gaan de gemeenten in Hart van Brabant dat doen? Dat moeten we afwachten, maar ik heb grote twijfels: gemeenten zijn niet erg goed in het kritisch volgen en beoordelen van zorgaanbieders (hierover later meer op dit blog of elders). 

4. participatie (werk en opleiding) als de beste zorg (…)

Natuurlijk zijn we het hier mee eens. Maar hier houdt het applaus ook wel direct op. In Nederland zijn al heel veel pogingen gedaan om mensen die moeilijk aan een baan kunnen komen aan het werk te krijgen (zie mijn stuk op sociaalweb). Een van de meest effectieve manieren om dat gedaan te krijgen, namelijk de sociale werkvoorziening, (SWV), is echter wegbezuinigd. Bedrijven of instellingen konden bij de SWV eenvoudige werkzaamheden op bestelling laten uitgevoeren.

De SWV is afgeschaft omdat de mensen die bij de SWV werkten niet doorstroomden naar een reguliere baan. Na het afschaffen van de SWV was er voor deze mensen geen nuttige dagtaak meer en moesten de gemeenten daar voor zorgen. Dus gaan deze mensen als dagbesteding op een zorgboerderij of bij een motorbedrijf aan de slag. Zouden deze mensen bij de SWV nog iets opleveren voor de gemeente, bij dagbesteding betalen niet de bedrijven aan de gemeenten, maar de gemeenten betalen aan de bedrijven, want het wordt niet langer als werk beschouwd.

Dagbesteding.
Bron: commons.wikimedia.org

Dat gaan we dus omdraaien: dagbesteding moet weer als werk worden beschouwd. Maar dan zie je al direct een probleem opdoemen. Als de gemeenten in de regio Hart van Brabant hun ambities willen realiseren, zullen zorgaanbieders hun lucratieve dagbestedingsprojecten moeten opgeven. Het lijkt niet waarschijnlijk dat zij dat vrijwillig gaan doen. De gemeenten zouden in dat geval geen contracten meer met dergelijke zorgaanbieders kunnen aangaan. Omgekeerd zullen zorgaanbieders die hier wel aan willen meewerken, re-integratie van hun cliënten in hun takenpakket moeten opnemen. Re-integratie bestaat echter voor een groot deel uit het bieden van valse hoop. Het lijkt onwaarschijnlijk dat zorgaanbieders meer kunnen dan dat.

5. Een (…) selectiever systeem door meer en laagdrempeliger hulp (…)

Een selectiever systeem betekent dat mensen die om hulp vragen, minder dan nu moeten worden doorverwezen. Zij moeten direct en in hun eigen omgeving hulp geboden worden. Ik zie dus een grote overlap tussen punt 3 en punt 5. Laat ik dan alleen maar toevoegen dat doorverwijzingen klandizie voor de zorginstellingen betekenen. Het kan daarom ook zijn dat de zorginstellingen zelf een invloed op doorverwijzingen hebben, zoals het cpb dat eerder beschreef. Het systeem wordt daardoor juist minder selectief.

6. Het voorkomen van misbruik

Dan is het laatste punt het voorkomen van oneigenlijk gebruik van zorggeld door zorgaanbieders. Misbruik zou voorkomen kunnen worden door vooraf kwaliteitseisen aan de zorgaanbieders te stellen. Ook zouden de gemeenten meer inzicht in de financiële situatie van de zorgaanbieders moeten hebben. Bij een goede aanbestedings-procedure zou de gemeenten automatisch dat soort informatie over de aanbieder krijgen.  

Toch is daarmee niet alles opgelost. De vraag is ook welke normen de gemeente hanteert, of mag hanteren. Mogen zorgaanbieders ook een privé-holding hebben die zij boven hun zorginstelling hangen? Is het hen toegestaan om vervolgens onbelemmerd management-vergoedingen vanuit de zorginstellingen naar hun privé-holdings over te boeken? Mogen zorginstellingen aan niet-zorg BV’s gelinkt worden? Is het moreel acceptabel als zorginstellingen ook aan vastgoedexploitatie doen? Hoe zit het met dividenduitkeringen? Hoe zit het met het opnemen van goodwill op de balans?

Dit soort constructies met BVs, managementvergoedingen, goodwill, enzovoorts, zijn allemaal volkomen legaal, maar leiden tegelijk ook heel makkelijk tot oneigenlijk gebruik. Het lijkt er echter niet op dat de wetgever beperkingen op de mogelijke bedrijfsstructuren van zorgaanbieders wil leggen.

Dit blijkt bijvoorbeeld uit antwoorden van staatssecretaris Blokhuis op Kamervragen over bedrijfsstructuren in de zorgsector. Zijn letterlijke antwoord: “Het stringent voorschrijven van bepaalde bedrijfsstructuren in de zorg is een zware beperking van de ondernemingsrechtelijke zelforganisatie die niet past bij ons stelsel, waarbij het bovendien onduidelijk is welk probleem dat op zou lossen.”

Met het oog op dit antwoord zullen gemeenten het moeilijk krijgen misbruik te voorkomen.

Conclusies

Uitgangspunt 1 leidt, bij implementatie, tot contraproductieve resultaten. De uitgangspunten 2 en 3 voor de inkoopstrategie in de regio Hart van Brabant klinken mij prima in de oren, maar ze zijn ook wel erg vaag en weinig uitgewerkt. Ik zou wat meer concrete uitgangspunten op prijs gesteld hebben. Uitgangspunt 4 is op twee zeer naïeve aannames gebaseerd. Ten eerste dat zorgaanbieders willen (en kunnen!) meewerken aan de re-integratie van hun cliënten. Ten tweede dat re-integratie te realiseren is. Uitgangspunt 5 en uitgangspunt 2 vertonen te veel overlap naar mijn smaak. Het realiseren van uitgangspunt 6, tenslotte, hangt sterk af van de bereidheid van de wetgever om bedrijfsstructuren die in het ‘normale’ bedrijfsleven wel, maar in de zorg geen rol zouden moeten spelen, aan te pakken.  

Mag de (centrale) overheid voorwaarden stellen aan het ontvangen van een uitkering?

Als je in Nederland (en naar ik aanneem ook elders) in aanmerking wil komen voor een werkloosheids- (WW)uitkering, moet je voldoen aan de sollicitatieplicht. Dat wil zeggen dat je actief op zoek moet gaan naar een baan, terwijl je een WW-uitkering ontvangt. Bovendien krijg je ook alleen maar een uitkering als je niet door eigen schuld werkloos bent geworden.

Ook bij onvrijwillige werkloosheid geen aantrekkelijke WW-uitkering …

Bron: Sonder Quest op unsplash.com

De reden voor die twee voor-waarden is duidelijk: de overheid wil voorkomen dat mensen vrijwillig werkloos worden en dat dan ook blijven door het bestaan van een aantrekkelijk uitkeringsregime. De WW-uitkering bedraagt ongeveer 70% van je laatst verdiende brutoloon, maar de duur van die uitkering is beperkt. In het meest gunstige geval heeft een werkloos iemand twee jaar recht op een uitkering. De (voormalige) werkgever kan dat nog tot maximaal drie jaar en twee maanden uitbreiden, op grond van CAO-afspraken.

Het uitkeringsregime is dus maar beperkt aantrekkelijk, want als je na uiterlijk 3 jaar en twee maanden nog geen baan hebt gevonden, val je terug op een minimumuitkering. Die krijg je alleen maar als je geen vermogen hebt (bijvoorbeeld een eigen huis, of spaargeld) en als er niemand in je huishouden een inkomen minstens op minimumniveau heeft.

… want iedereen wil liever thuis zitten …

De overheid doet er dus alles aan om te voorkomen dat mensen een WW-uitkering als een aantrekkelijk alternatief gaan beschouwen. Dat gebeurt door zowel voorwaarden te stellen (werkloosheid mag niet je eigen schuld zijn en je moet actief op zoek naar een baan) als door het uitkeringsregime niet te aantrekkelijk te maken. Dit is dus kennelijk gebaseerd op het idee dat mensen liever met een uitkering thuis zitten dan aan de slag te zijn in een baan.

Maar als iedereen dat zo ziet, is er dus een neiging bij iedereen om vrije tijd te nemen als het maar even kan en iedere productieve activiteit achterwege te laten. In het uiterste geval is er dan geen productie, maar zijn er ook geen WW-uitkeringen, want daarvoor zijn premie-inkomsten nodig en daar is weer inkomen voor nodig waarover premie betaald kan worden. Inkomen, ten slotte, haal je uit productie.

…althans volgens de mainstream economische theorie…

Die visie op werk versus vrije tijd is de mainstream visie die eerstejaars economiestudenten in hun colleges micro-economie krijgen voorgeschoteld. Werken wordt in de theorie als een disutility gepresenteerd, ofte wel als iets dat een negatief nut geeft: werken is iets wat mensen willen vermijden. Vrije tijd is een utility: het is tijd die je naar eigen goeddunken kunt besteden en je daarom een positieve bevrediging geeft. Je zult echter wel moeten werken (negatief nut), omdat je zonder werk geen inkomen hebt en je dus ook niet kunt consumeren (positief nut). Mensen werken dus en hoeveel uren (of dagen, weken, enz.) ze werken, hangt ervan af hoe erg ze werken vinden (hoe groot het negatieve nut is). Mensen die werken heel erg vinden werken minder dan mensen die werken minder erg – maar nog steeds erg – vinden. Maar iedereen werkt.  

Die afruil tussen werken en vrije tijd verandert van vorm als er een alternatief is voor werken: een uitkering. Een uitkering geeft immers consumptie zonder dat men ervoor hoeft te werken. Het is dan ook mogelijk dat zelfs als men bij afwezigheid van een uitkering veel zou willen werken, de invoering van een uitkering betekent dat men niet meer zou willen werken. Dat maakt duidelijk waarom de overheid strenge voorwaarden aan het recht op een uitkering moet invoeren.

Dat is theorie. Is de theorie ‘waar’? Nee natuurlijk, want als er een vrije keuze zou zijn tussen een minimumuitkering en een baan, zullen niet alle mensen voor een uitkering kiezen. Er zijn mensen die werken zien als levensvervulling, die sociale contacten via het werk belangrijk vinden, die een vast ritme in hun leven willen hebben, enzovoorts. Voor deze mensen gaat de theorie niet op. Zij zullen nooit voor een uitkering kiezen, tenzij het niet anders kan.

De centrale overheid stelt harde voorwaarden aan ‘lagere’ overheden …

Het voorgaande gaat over individuen, maar laten we eens naar landen kijken met ‘hogere’ en ‘lagere’ overheden. De hogere overheid is de centrale overheid, in Nederland is dat het Rijk. Het Rijk geeft uitkeringen aan de lagere overheden, provincies, gemeenten en waterschappen, en kan daar voorwaarden aan verbinden. Bijvoorbeeld dat de lagere overheden ervoor zorgen dat mensen die hun leven niet meer op de rails hebben, via beschermd of begeleid wonen weer ‘zelfredzaam’ worden (zie hier). Als tegenprestatie geeft het Rijk daar dan een uitkering voor.

Het interessante is hier dat het niet om gelijk oversteken gaat. Het is dus niet zo dat de gemeente de beoogde taak uitvoert en dan tegelijkertijd een voldoende hoge uitkering krijgt. Het is zelfs zo dat het helemaal niet duidelijk is hoeveel geld het Rijk aan de gemeente geeft voor de zorgtaken. Wat betekent dit? Dit betekent dat de voorwaarden die het Rijk oplegt aan gemeenten zelfs belangrijker zijn dan het geld dat daar tegenover staat.

… hardere voorwaarden dan aan individuen…

Vergelijk dat eens met de situatie van een WW-uitkering. Stel dat de overheid wel voorwaarden oplegt aan het krijgen van een WW-uitkering (namelijk sollicitatieplicht en onvrijwillige werkloosheid), maar dat het volstrekt niet duidelijk is hoe hoog de WW-uitkering is die daar tegenover staat. Dan zou je verwachten dat weinig mensen moeite zullen doen om aan die voorwaarden te voldoen.

… want de lagere overheden moeten meedoen (medebewind)

autonomie,
bron: denederlandsegrondwet.nl

Gemeenten kunnen de voorwaarden die het Rijk hen oplegt (bied hulp aan de ‘onredzamen’) echter niet ontlopen, ook niet als ze helemaal niets zouden krijgen voor het uitvoeren van de opgelegde taken. Gemeenten zijn voor deze taken domweg ondergeschikt aan het Rijk en ze moeten doen wat het Rijk zegt. Dit wordt in de Nederlandse grondwet ‘medebewind’ genoemd. De gemeenten zijn alleen maar autonoom op die gebieden waarvoor de wetgever (het parlement) de gemeente niet opdraagt bepaalde taken uit te voeren.

De EU legt ‘zachte’ voorwaarden op aan de lidstaten

Laten we dan nu eens kijken naar een unie, zoals de Europese Unie (EU). Kan de centrale overheid van de EU voorwaarden opleggen bij uitkeringen aan lidstaten? Ja, dat kan, maar er is een subtiel verschil met de verhouding tussen de centrale overheid en de gemeenten in Nederland. Waar de gemeenten bij medebewindstaken ondergeschikt zijn aan de centrale overheid, ligt dat bij de lidstaten van de EU anders. De centrale overheid zijn de lidstaten namelijk deels zelf, via de zogenaamde raad van ministers. Deze raad bestaat uit de regeringen van de lidstaten. Als dus een lidstaat niet aan de voorwaarden voor een uitkering zou voldoen en op het matje bij de centrale overheid moet verschijnen, dan moet hij dus deels bij zichzelf op het matje komen.

Afspraken in de EU zijn dan ook moeilijk te handhaven. Op de eerste plaats is het al moeilijk om er precies achter te komen of lidstaten zich aan de afspraken houden. Op de tweede plaats, mocht het duidelijk zijn dat een lidstaat de afspraken heeft geschonden, dan zal hijzelf mee kunnen praten over eventuele sancties tegen zichzelf. Een voorbeeld betreft de afspraken over de maximale hoogte van het begrotingstekort en de schuld van de regeringen van de lidstaten. We zagen al eerder dat sommige lidstaten vrijwel permanent een te hoge schuld hebben. Volgens de regels moeten deze landen laten zien dat hun beleid erop gericht is de schuld te laten dalen. Als er echter geen duidelijke sanctie is, is de prikkel om aan de normen te voldoen niet erg groot.

… ook niet bij financiële hulp aan lidstaten

We hadden het over voorwaarden die moeten gelden voor het begrotingsbeleid van de lidstaten. Die voorwaarden werken niet zoals zou moeten omdat geloofwaardige sancties ontbreken. Maar er zijn ook uitkeringen die lidstaten kunnen ontvangen in tijden van nood. Tot voor kort konden lidstaten deze uitkeringen alleen maar onder strikte voorwaarden ontvangen. We schreven echter  eerder dat ook deze voorwaarden op den duur niet geloofwaardig zijn. De reden daarvan is dat door de gezamenlijke munt ‘zwakkere’ economieën permanent in een achterstandssituatie dreigen te komen. Die achterstand kan alleen door permanente overdrachten van de sterke naar de zwakke economieën overbrugd worden.

Het is zo goed als zeker dat de EU een transferunie wordt. Het is dus nog niet helemaal zeker. Een andere optie zou zijn om noodlijdende lidstaten onder curatele van de EU te brengen. Die lidstaten verliezen dan de vrijheid om hun eigen begrotingsbeleid te voeren. Dat zou dan door een speciaal EU-agentschap moeten worden gevoerd dat onder controle staat van het Europese parlement en, onvermijdelijk, ook van de Raad van ministers. Dat agentschap krijgt dan de taak om de begroting van de noodlijdende lidstaten weer op orde te brengen. Bij voorkeur zou het agentschap ook als taak moeten hebben de economie te herstructureren, zodat een noodlijdende lidstaat weer bij de ‘kopgroep’ van de EU zou kunnen aansluiten.      

Waarom economen wel en ‘sociologen’ niet in voorwaarden geloven ….

We zeiden het al hierboven, in de mainstreamvisie van economen is het noodzakelijk om uitkeringen onder voorwaarden te geven. Zonder die voorwaarden zouden te veel mensen een uitkering aanvragen. Voorwaarden houden het stelsel van sociale zekerheid betaalbaar. Dat geldt niet alleen voor mensen, het geldt ook voor landen. Hulp zonder voorwaarden leidt alleen maar tot meer hulp en/of tot meer landen die om hulp vragen.

Sociale wetenschappers (die dus geen econoom zijn) geloven minder (of niet) in prikkels. Als mensen komen om een uitkering, hebben ze het nodig. Voorwaarden stellen aan een uitkering is dan contra-productief, omdat het mensen die een uitkering nodig hebben er van weerhoudt er een aan te vragen. Dat geldt ook voor landen: als een land in problemen is, moet je het land helpen, ook als het land de problemen zelf heeft veroorzaakt

… maar soms is het omgekeerd

Dat economen wel en andere sociaal-wetenschappers niet in voorwaarden geloven, is natuurlijk een generaliserende opmerking. In de werkelijkheid ligt het genuanceerder, maar dat het ook omgekeerd kan zijn, is natuurlijk wel verbazingwekkend. Toch is dat zo. Op 1 april 2020 verscheen in de papieren krant van De Volkskrant een manifest van tientallen economen waarin de Nederlandse regering gevraagd wordt de Zuid Europese landen te helpen. Daarbij mochten er geen voorwaarden vooraf worden opgelegd, ook als de begroting van die landen niet op orde was. Dit zeiden ze letterlijk: “Landen moeten uiteraard hervormen en hun huishoudboekje op orde krijgen. Om dit te bewerkstelligen zullen we in de toekomst zeker van ons moeten laten horen. Maar nu is niet het moment voor die discussie. We moeten daarom ons kruit drooghouden. De gemeenschappelijke dreiging van het virus vraagt inschikkelijkheid en hulp. We kunnen en moeten vanuit onze relatief comfortabele positie solidariteit uitstralen.”

Wanneer economen niet in voorwaarden geloven

Deze economen willen dus dat landen in problemen zonder meer geholpen worden. Misschien dat er in de toekomst nog eens over voorwaarden gesproken kan worden, maar nu in ieder geval niet. Dit gaat helemaal tegen de aard van de gemiddelde econoom in. Als je landen helpt zonder tegenprestatie, komen ze volgende keer weer langs om hulp, zou de mainstream econoom zeggen, maar niet deze economen. Help deze landen nu maar, zeggen ze, en vertrouw er maar op dat ze hun leven verbeteren.

Wanneer ‘sociologen’ wel in voorwaarden geloven.

En dan wat de andere sociaal-wetenschappers betreft, die normaal gesproken niet zo in economische prikkels geloven, ook zij schreven een stuk in De Volkskrant.  Het ging om de uitkeringen die de regering aan bedrijven wil geven die door de corona-crisis in problemen zijn gekomen. Die uitkeringen, zo betogen de ondertekenaars van het manifest (voornamelijk geen economen), mogen niet zonder voorwaarden gegeven worden. Alleen bedrijven die het algemeen belang dienen, kunnen voor zo’n uitkering aan aanmerking komen.

Wat voor bedrijven dienen het algemeen belang? Op de eerste plaats zijn dat bedrijven die niet gepoogd hebben belastingen te ontduiken. Op de tweede plaats moeten ze de sociale rechtvaardigheid dienen en tenslotte moeten ze bijdragen aan een veilige en duurzame toekomst.

Of die voorwaarden wat voorstellen, is een vraag die ik niet kan beantwoorden. Alleen met de eerste voorwaarde zou ik wat kunnen. Bedrijven die voortdurend gebruik hebben gemaakt van oneigenlijke belastingconstructies hebben geen recht op overheidssteun.

Conclusie?

De corona-crisis zet alle wereldbeelden op zijn kop, ook die van economen en die van niet-economen.  

Jeugdzorg/Intrakoop wil decentralisatie om de omzet, maar centralisatie om de kosten

Twee opvallende berichten in De Volkskrant onlangs over de jeugdzorg. Eerst was daar het bericht dat de rechter gemeenten in de Haagse regio de gemeenten had bevolen jeugdzorginstellingen een “kostendekkend tarief aan te bieden”. De gemeenten waren door de instellingen zelf voor de rechter gedaagd.

Het tweede bericht ging over een onderzoek van Intrakoop, de inkooporganisatie van veel zorginstellingen. Daaruit bleek dat een kwart van de jeugdzorginstellingen verliezen lijdt. De oorzaken daarvan zouden zijn hoge administratieve lasten, samenhangend met de decentralisatie van de jeugdzorg, de stijgende personeelskosten en niet kostendekkende tarieven die instellingen met gemeenten hebben afgesproken.

De gemeente als monsters

Het gemeentemonster
Bron: unsplash.com

Het is duidelijk: de gemeenten zijn hier de monsters. Dat blijkt ook uit het voorwoord van het onderzoekverslag van Intrakoop: “De decentralisatie van de jeugdzorg is gepaard gegaan met een reflex van gemeenten: nu we verantwoordelijk zijn, gaan we ook ons eigen beleid maken.” Hoewel Intrakoop dat begrijpelijk vindt, “leidt dat tot veel kosten en diversiteit die niet per se bijdraagt aan betere zorg.”

Op de NOS-site maakte Intrakoop een vergelijking met een situatie waarbij de NS per gemeente zou zijn georganiseerd. “Vergelijk het met een trein die van Amsterdam naar Den Bosch rijdt (…) [waarbij] de trein in iedere tussenliggende gemeente stopt en (…) er dan steeds een andere conducteur instapt die jou om een ander kaartje vraagt. Dat zouden we heel absurd vinden. Maar in de jeugdzorg werken instellingen soms in wel vijftig gemeenten, elk met een andere administratieve afwikkeling.” De gemeenten moeten ophouden alle voor zich het wiel uit te vinden, is de boodschap. Er moet weer een “nationaal kader” voor de uitvoering van de jeugdzorg komen.

Decentralisatie leidt niet tot minder zorg

Bron: foksuk.nl (overgenomen ogv FAQ, nr. 26)

We herinneren ons het doel van de decentralisatie van de jeugdzorg naar de gemeenten. Kinderen zouden zo licht mogelijke hulp moeten krijgen (Fokke en Sukke dachten dat ook). Nu, vier jaar later zijn de uitgaven aan jeugdzorg hoger dan ooit en blijken zowel het aantal cliënten als de uitgaven per cliënt te zijn toegenomen (zie, Kamerbrief, 14 mei 2019). Decentralisatie lijkt dus niet tot minder, maar tot meer medicalisering te hebben geleid.

De redenen daarvoor zijn eenvoudig op te sommen (zie hier voor een uitgebreide uitleg). Op de eerste plaats heeft het parlement ook aan artsen de bevoegdheid gegeven om, buiten de gemeenten om, jeugdigen door te verwijzen naar (duurdere) hulp. Artsen betalen die behandeling niet zelf uit een beperkt budget. De kosten betalen de gemeenten. Op de tweede plaats is het een wellicht triviaal feit dat hoe dichter de hulpverlener bij de hulpvrager staat, des te meer compassie de hulpverlener zal hebben met de hulpvrager en des te meer hulp hij/zij zal geven. Bij gedecentraliseerde hulp staan de hulpverleners, eventueel via wijkteams, dichter bij de burgers dan bij min of meer anonieme gecentraliseerde hulpverleningsinstanties.

Decentralisatie leidt wel tot hogere kosten

Decentralisatie leidt dus tot meer hulpverlening in plaats van tot minder zoals het parlement hoopte. Decentralisatie betekent ook dat gemeenten de vrijheid krijgen om de zorg uit te voeren op hun eigen manier. Ze verzinnen hun eigen procedures, hun eigen manier van vergoeding van geleverde zorg, ze bedenken ook zelf de tarieven die ze willen rekenen voor de zorg. Het gevolg is dat zorginstellingen die voor meerdere gemeenten zorg leveren, te maken krijgen met verschillende manieren van vergoeden, verschillende manier van factureren, controleren, enz.

Het is, zo legde Intrakoop uit (zie boven) alsof bij iedere tussenstop van de trein een andere conducteur instapt. Uiteraard is dat geen eerlijke vergelijking, omdat er stilzwijgend van wordt uitgegaan dat een centraal georganiseerde treinstelsel beter werkt. Het tegenvoorbeeld zou ongeveer als volgt klinken: “Stel dat de NS als centraal geleide organisatie zo slecht zou werken dat geen enkele trein die van Amsterdam naar Den Bosch rijdt in tussenliggende gemeenten stopt. Dan zouden we het niet zo’n slecht idee vinden om de NS dan maar regionaal te organiseren zodat er meer gemeenten bediend kunnen worden.”

Een decentraal georganiseerd aanbod van treinen kan dus tot een betere dienstverlening leiden, maar geeft wel hogere kosten. Dat kan geen verrassing zijn. Eén organisatie hoeft maar één uitvoerend apparaat te hebben, terwijl bij lokale uitvoering iedere lokale organisatie zijn eigen procedures moet bedenken. Maar dat is nu eenmaal de afruil bij decentralisatie: de kwaliteit van de dienstverlening is beter (denk aan de gemeenten waar de treinen nu wel stoppen), maar de kosten van de uitvoering zijn hoger.

Decentralisatie van de jeugdzorg is halfslachtig

Als gemeenten bij decentralisatie van de jeugdzorg niet hun eigen werkwijze mogen bedenken, is decentraliseren niet erg zinvol. Als de rijksoverheid een vinger in de pap wil blijven houden bij de uitvoering, kan ze net zo goed zelf verantwoordelijk blijven voor de jeugdzorg.

Het Rijk heeft zelfs een hele dikker vinger in de pap. Zo had het Rijk eerder al besloten marktwerking in de zorg toe te laten: zorginstellingen mogen winst maken en die winst mogen ze uitkeren aan de eigenaren. In een sector waar de kwaliteit moeilijk waar te nemen en dus ook moeilijk te controleren is, gaf dat alle ruimte aan ‘zorgcowboys’ om de ‘zorgmarkt’ op te komen en op een makkelijke en snelle manier rijk te worden, ten koste van gemeenten. Die zorgcowboys zijn er gekomen en halen miljoenen aan belastinggeld uit de zorgsector weg voor hun eigen gewin.

In een ‘echte’ markt worden tarieven bepaald door vraag en aanbod. Als er veel vraag is naar een product, bijvoorbeeld koophuizen, zal de prijs gaan toenemen om te zorgen voor evenwicht op de markt. Bij een ‘overspannen’ markt voor koopwoningen, zoals op dit moment in Utrecht en Amsterdam, gaat de vraagprijs voor koopwoningen omhoog. Omgekeerd, als er weinig vraag is naar een product, bijvoorbeeld brood, gaat de prijs van brood omlaag. Dalende prijzen zijn een onvermijdelijk gevolg van afnemende vraag op een markt. Sommige producenten, in dit geval dus bakkers, zullen in het ergste geval hun netto opbrengsten zo zien dalen dat ze het niet meer kunnen bolwerken. Zij gaan failliet.

Winsten horen bij marktwerking, maar verliezen en faillissementen ook. Bedrijven concurreren immers om de gunsten van de consumenten en sommige bedrijven slagen er wellicht niet voldoende in om consumenten voor zijn producten te interesseren. Dat hoeft niet eens een negatief bijeffect van marktwerking te zijn. Faillissementen kunnen ook beschouwd worden als een opruimoperatie: inefficiënte bedrijven of bedrijven die te weinig kwaliteit leveren verlaten de markt en de overblijvers behoren tot de best renderende bedrijven die producten van goede kwaliteit leveren. De markt knapt er dus van op als zo nu en dan bedrijven het hoofd niet meer boven water kunnen houden.

In een commerciële markt zal de eigenaar van een bedrijf waarvoor een faillissement dreigt, het niet in zijn hoofd halen naar de rechter te lopen om een hogere prijs te eisen, omdat hij niet meer uit de kosten kan komen. Een dergelijk verzoek kan rekenen op hoongelach. In de zorgmarkt is dat echter heel anders, zoals de tien gemeenten in de Haagse regio mochten ervaren. Jeugdzorginstellingen waren naar de rechter gestapt om hogere tarieven van deze gemeenten te eisen. Zij kregen gelijk van de rechter. Ongeacht de specifieke argumenten van de rechter, blijft het een vreemd figuur dat een rechter zich in een ‘markt’ uit kan spreken over de tarieven die gemeenten moeten bieden voor te leveren zorg.

Intrakoop wil het beste van twee werelden

De decentralisatie van de jeugdzorg is dus al eigenlijk half werk, maar nu wil Intrakoop de hele decentralisatie  overboord zetten, want er moet een “nationaal kader” komen. Oftewel, alles moet weer centraal geregeld worden. Of niet? Nee toch niet, want zo schrijft Intrakoop in het voorwoord van het rapport, dankzij de decentralisatie is het aantal cliënten met 5,4% gegroeid. Dat komt, zegt Intrakoop met mooie woorden, omdat dankzij de decentralisatie de “zorg toegankelijker en laagdrempeliger” is geworden.

Daar wil Intrakoop natuurlijk niet van af, wegens de hogere omzet voor de zorginstellingen. Dus inderdaad, omdat centralisatie door de uniformiteit tot lagere kosten voor de zorginstellingen leidt, wil Intrakoop centralisatie, maar omdat decentralisatie tot een hoger aantal cliënten leidt, wil Intrakoop centralisatie. Dat is het beste van twee werelden willen, terwijl je maar in één wereld tegelijk kan zijn.