Evaluatie inkoopstrategie van Regio Hart van Brabant

De inkoopstrategie die gemeenten gebruiken om zorgaanbieders in te huren voor het leveren van Wmo-zorg en jeugdzorg is bepalend voor de zorgkosten. Dat besef is bij veel gemeenten in het land ingedaald. Het zogeheten open-house systeem, dat momenteel overwegend in gebruik is, wordt nu door veel gemeenten ter discussie gesteld en loopt waarschijnlijk  – door de hoge kosten ervan – op zijn laatste benen.

Ook de regio Hart van Brabant heeft uitgangspunten voor een nieuwe inkoopstrategie geformuleerd. Laten we die punten eens aflopen om te bezien of die een oplossing bieden voor de grote problemen in het sociale domein – problemen als: toenemend beroep op zorg, oplopende zorgkosten voor de gemeenten, hoge winsten voor aanbieders.

1. Sturen op een meer gesloten financiering   

Uitgaven in het sociaal domein zijn per definitie open eind: er is een regeling waar mensen een beroep op kunnen doen. Als daar gelden mee gemoeid zijn en het geld is op, dan is dat geen reden om mensen het recht op een beroep op de regeling te ontzeggen. Maar bij een gesloten financiering gebeurt dat wel. Dan geldt er namelijk een maximum budget en als het maximum bereikt is, kunnen mensen er niet meer uit putten. Mensen die rechten zijn toegekend, kunnen die rechten pas later ‘verzilveren’: zij komen op een wachtlijst.

Stel dus dat een aanbieder die gespecialiseerde jeugdzorg aanbiedt te maken krijgt met een maximumbudget voor het verlenen van zorg. Zal deze zorgaanbieder dan kritisch zijn wat de acceptatie van cliënten betreft? Het antwoord is nee, want aanbieders die bij een gesloten financiering niet aan het maximumbudget komen, diskwalificeren zichzelf.

Als een zorgaanbieder een lange wachtlijst heeft, is dat een teken dat zijn diensten veel gevraagd worden. Een lange wachtlijst is dus goed voor de reputatie van een zorgaanbieder. Bovendien, hoe langer de wachtlijst des te meer druk er op het systeem komt om het budget te verhogen, omdat het budget – kennelijk – te laag is.

Het ironische is dat dat principe bij de gemeenten zelf ook opgaat . De gemeenten krijgen een min of meer vast bedrag van het Rijk voor de jeugdzorg, maar vrijwel alle gemeenten kampen met grote tekorten op dat gegeven budget. Wat is de remedie die de gemeenten voor zich zien? Niet dat ze zelf selectiever worden bij het toekennen van jeugdhulp. Gemeenten willen dat het Rijk meer geld geeft, zie bijvoorbeeld hier.

2. Normaliseren via meer algemene (…) voorzieningen

Mensen die de gemeente om hulp vragen, moeten niet direct het gespecialiseerde hulpcircuit ingestuurd worden. Zij moeten zo veel mogelijk in hun ‘normale’ leven worden geholpen. Daarom gaat de zorg naar de mensen toe. Normaliseren is dus gewoon een ander woord voor “in eigen kracht zetten”. Zorg moet de zelfredzaamheid en participatie van mensen stimuleren. Dit is een beginsel dat al zeker dertig jaar in het beleid wordt onderschreven, zoals Ria Schouten hier beschrijft.

Normaliseren is dus een stokoud uitgangspunt in een nieuw jasje. Wie trekt dat jasje aan? Het zouden de Toegangsinstanties tot de zorg in de gemeenten moeten zijn, maar het blijkt al jaren dat dat jasje hun niet past. Sociale wijkteams bepalen in veel gemeenten de toegang tot de zorg. Tot nu toe is echter vooral gebleken dat sociale wijkteams meer in plaats van minder doorverwijzen (zie cpb en scp). Mensen niet doorverwijzen betekent echter dat toegangsmedewerkers zelf met de hulpvragers de problemen moeten oplossen, terwijl ze al overbelast zijn door de vele aanvragen om hulp die ze krijgen (zie ook punt 5).

3. Een verbeterde lokale samenhang door minder aanbieders te contracteren (…)         

Het is nu bijna mode geworden om minder aanbieders te willen contracteren. Dat is vooral zo sinds de ministers De Jonge en Dekker schreven dat de open house methode “in veel gemeenten tot een ontzagwekkend groot aantal gecontracteerde aanbieders” leidt. Dat komt omdat de gemeenten tarieven aanbieden die zo aantrekkelijk zijn dat veel aanbieders op de zorg afkomen, ook – en misschien zelfs wel vooral – zij die naar de zorgsector komen om snel rijk te worden.

Je kunt dat tegenhouden door zorgaanbieders een bod te laten doen waarin zij beschrijven wat ze willen aanbieden en tegen welke tarieven (zie hier voor de details). De gemeenten kunnen dan de meest aantrekkelijke zorgaanbieders selecteren.

In tegenstelling tot bij open house vergt zo’n aanbesteding veel van gemeenten. Zij moeten de biedingen bestuderen, en gesprekken voeren met de aanbieders om te achterhalen hoe waarheidsgetrouw hun biedingen zijn, enzovoorts. Gaan de gemeenten in Hart van Brabant dat doen? Dat moeten we afwachten, maar ik heb grote twijfels: gemeenten zijn niet erg goed in het kritisch volgen en beoordelen van zorgaanbieders (hierover later meer op dit blog of elders). 

4. participatie (werk en opleiding) als de beste zorg (…)

Natuurlijk zijn we het hier mee eens. Maar hier houdt het applaus ook wel direct op. In Nederland zijn al heel veel pogingen gedaan om mensen die moeilijk aan een baan kunnen komen aan het werk te krijgen (zie mijn stuk op sociaalweb). Een van de meest effectieve manieren om dat gedaan te krijgen, namelijk de sociale werkvoorziening, (SWV), is echter wegbezuinigd. Bedrijven of instellingen konden bij de SWV eenvoudige werkzaamheden op bestelling laten uitgevoeren.

De SWV is afgeschaft omdat de mensen die bij de SWV werkten niet doorstroomden naar een reguliere baan. Na het afschaffen van de SWV was er voor deze mensen geen nuttige dagtaak meer en moesten de gemeenten daar voor zorgen. Dus gaan deze mensen als dagbesteding op een zorgboerderij of bij een motorbedrijf aan de slag. Zouden deze mensen bij de SWV nog iets opleveren voor de gemeente, bij dagbesteding betalen niet de bedrijven aan de gemeenten, maar de gemeenten betalen aan de bedrijven, want het wordt niet langer als werk beschouwd.

Dat gaan we dus omdraaien: dagbesteding moet weer als werk worden beschouwd. Maar dan zie je al direct een probleem opdoemen. Als de gemeenten in de regio Hart van Brabant hun ambities willen realiseren, zullen zorgaanbieders hun lucratieve dagbestedingsprojecten moeten opgeven. Het lijkt niet waarschijnlijk dat zij dat vrijwillig gaan doen. De gemeenten zouden in dat geval geen contracten meer met dergelijke zorgaanbieders kunnen aangaan. Omgekeerd zullen zorgaanbieders die hier wel aan willen meewerken, re-integratie van hun cliënten in hun takenpakket moeten opnemen. Re-integratie bestaat echter voor een groot deel uit het bieden van valse hoop. Het lijkt onwaarschijnlijk dat zorgaanbieders meer kunnen dan dat.

5. Een (…) selectiever systeem door meer en laagdrempeliger hulp (…)

Een selectiever systeem betekent dat mensen die om hulp vragen, minder dan nu moeten worden doorverwezen. Zij moeten direct en in hun eigen omgeving hulp geboden worden. Ik zie dus een grote overlap tussen punt 3 en punt 5. Laat ik dan alleen maar toevoegen dat doorverwijzingen klandizie voor de zorginstellingen betekenen. Het kan daarom ook zijn dat de zorginstellingen zelf een invloed op doorverwijzingen hebben, zoals het cpb dat eerder beschreef. Het systeem wordt daardoor juist minder selectief.

6. Het voorkomen van misbruik

Dan is het laatste punt het voorkomen van oneigenlijk gebruik van zorggeld door zorgaanbieders. Misbruik zou voorkomen kunnen worden door vooraf kwaliteitseisen aan de zorgaanbieders te stellen. Ook zouden de gemeenten meer inzicht in de financiële situatie van de zorgaanbieders moeten hebben. Bij een goede aanbestedings-procedure zou de gemeenten automatisch dat soort informatie over de aanbieder krijgen.  

Toch is daarmee niet alles opgelost. De vraag is ook welke normen de gemeente hanteert, of mag hanteren. Mogen zorgaanbieders ook een privé-holding hebben die zij boven hun zorginstelling hangen? Is het hen toegestaan om vervolgens onbelemmerd management-vergoedingen vanuit de zorginstellingen naar hun privé-holdings over te boeken? Mogen zorginstellingen aan niet-zorg BV’s gelinkt worden? Is het moreel acceptabel als zorginstellingen ook aan vastgoedexploitatie doen? Hoe zit het met dividenduitkeringen? Hoe zit het met het opnemen van goodwill op de balans?

Dit soort constructies met BVs, managementvergoedingen, goodwill, enzovoorts, zijn allemaal volkomen legaal, maar leiden tegelijk ook heel makkelijk tot oneigenlijk gebruik. Het lijkt er echter niet op dat de wetgever beperkingen op de mogelijke bedrijfsstructuren van zorgaanbieders wil leggen.

Dit blijkt bijvoorbeeld uit antwoorden van staatssecretaris Blokhuis op Kamervragen over bedrijfsstructuren in de zorgsector. Zijn letterlijke antwoord: “Het stringent voorschrijven van bepaalde bedrijfsstructuren in de zorg is een zware beperking van de ondernemingsrechtelijke zelforganisatie die niet past bij ons stelsel, waarbij het bovendien onduidelijk is welk probleem dat op zou lossen.”

Met het oog op dit antwoord zullen gemeenten het moeilijk krijgen misbruik te voorkomen.

Conclusies

Uitgangspunt 1 leidt, bij implementatie, tot contraproductieve resultaten. De uitgangspunten 2 en 3 voor de inkoopstrategie in de regio Hart van Brabant klinken mij prima in de oren, maar ze zijn ook wel erg vaag en weinig uitgewerkt. Ik zou wat meer concrete uitgangspunten op prijs gesteld hebben. Uitgangspunt 4 is op twee zeer naïeve aannames gebaseerd. Ten eerste dat zorgaanbieders willen (en kunnen!) meewerken aan de re-integratie van hun cliënten. Ten tweede dat re-integratie te realiseren is. Uitgangspunt 5 en uitgangspunt 2 vertonen te veel overlap naar mijn smaak. Het realiseren van uitgangspunt 6, tenslotte, hangt sterk af van de bereidheid van de wetgever om bedrijfsstructuren die in het ‘normale’ bedrijfsleven wel, maar in de zorg geen rol zouden moeten spelen, aan te pakken.