Een verbeterde versie van deze blogpost vind je hier
In 2015 werden belangrijke delen van de zorg, waaronder de jeugdzorg, een taak voor gemeenten in plaats van het Rijk of de provincies. Deze zogenaamde decentralisatie zou naar verwachting tot een kostenbesparing leiden en om dat alvast te incasseren, droeg het Rijk minder geld naar de gemeenten over voor deze zorgtaken. De kostenbesparing is er bij de gemeenten echter niet gekomen, vooral niet bij de jeugdzorg en veel gemeenten kampen met grote tekorten. We bespreken hier wat de oorzaken daarvan zouden kunnen zijn, maar we gaan eerst na wanneer een overheidstaak op decentraal en wanneer op centraal niveau zou moeten worden uitgevoerd.
Wanneer decentralisatie en wanneer centralisatie?
In een economie met centrale besluitvorming, zoals in Nederland of de EU, kan decentralisatie een middel zijn om de burgers het gevoel te geven dat ze het heft in eigen hand kunnen houden (zie ook college 2). Centrale besluitvorming betekent immers dat burgers op lokaal niveau (NL) of lidstaten (EU) niet zelf besluiten kunnen nemen over voor hen vitale aangelegenheden. Of dat argument voor Nederland op lokaal niveau belangrijk is, is niet heel duidelijk. Enerzijds lijkt er weinig betrokkenheid van burgers bij besluiten in de gemeente, zoals blijkt uit de lage opkomst bij gemeenteraadsverkiezingen (zie hier). Anderzijds zijn er burgers die via allerlei initiatieven invloed op de gemeentelijke politiek proberen te krijgen. Dergelijke initiatieven worden door veel gemeenten ook aangemoedigd, zie hier.
Is het niet voor de burgers, dan kan het voor de politici die de burgers vertegenwoordigen interessant zijn als er decentralisatie van overheidstaken plaatsvindt. Als er op hoger niveau besluiten genomen worden over lokale aangelegenheden, zal dat door lokale politici als ongewenste betutteling beschouwd kunnen worden. Bovendien zijn ze dan niet in staat de wensen en preferenties van de burgers die ze vertegenwoordigen te vertalen in besluiten die aan die wensen en preferenties recht doen. Het standaardargument voor decentralisatie is dan ook dat politici op lokaal niveau beter dan politici op het centrale niveau in staat zijn de baten en kosten van een collectief goed tegen elkaar af te wegen. Op lokaal niveau kennen de politici de baten (de wensen van de burgers ter plekke) en de kosten beter. Bij centrale besluitvorming moeten de landelijke politici ‘op afstand’ een schatting maken van lokale baten en kosten. Dat moet bijna per definitie tot foute schattingen leiden.
Er zijn echter ook situaties denkbaar waarbij een lokaal collectief goed toch centraal zou moeten worden aangestuurd. Neem bijvoorbeeld de bijstandsuitkering. De hoogte daarvan wordt op centraal rijksniveau bepaald, evenals de condities waaronder een burger recht heeft op bijstand. Er zijn minstens twee redenen waarom centralisatie van de bijstand gewenst is. Ten eerste zouden bij decentralisatie de hoogten van de bijstandsuitkeringen tussen gemeenten kunnen gaan verschillen. Dit zal het geval zijn als de wensen van de burgers tussen gemeenten om wat voor reden dan ook verschillen. In sommige gemeenten zijn burgers misschien empathischer naar mensen die het niet getroffen hebben in het leven en een beroep op de bijstand moeten doen dan burgers in andere gemeenten. De gemeente met de ‘empathische’ burgers zal dan om die reden voor een hoger niveau van de bijstandsuitkering kiezen dan de minder empathische gemeenten. Bijstandsontvangers zullen dus niet in alle gemeenten een even hoog welvaartsniveau kennen. Vanuit een centraal oogpunt kan men het ongewenst vinden dat een bijstandsontvanger in gemeente X het beter heeft dan een bijstandsontvanger in gemeente Y. Daarnaast kunnen verschillen in uitkeringsniveaus leiden tot migratiebewegingen van de uitkeringsontvangers zelf. Als het uitkeringsniveau in gemeente X veel hoger is dan in gemeente Y wordt het lonend voor een uitkeringsgerechtigde van Y naar X te verhuizen. Als de migratiebeweging groot genoeg is, zal dat betekenen dat gemeente X zich het hoge niveau van de uitkering niet meer kan veroorloven. Verschillen in uitkeringsniveaus kunnen dus ook contraproductief zijn. Deze ongewenste effecten (verschillen in welvaartsniveau, ongewenste migratie) kunnen voorkomen worden door het uitkeringsniveaus en de condities voor het uitkeringsrecht op centraal niveau vast te stellen.
Laten we eens gaan kijken hoe dat zit bij jeugdzorg.
Ontwikkelingen in de jeugdzorg
Al sinds de wet op de jeugdhulpverlening van 1989 was het staand beleid van de centrale overheid om bij de jeugdzorg zo veel mogelijk uit te gaan van wat tegenwoordig in politieke kringen ‘eigen kracht’ of ‘zelfredzaamheid’ is gaan heten, namelijk: “Kinderen, jongeren en hun ouders moeten zo dicht mogelijk bij huis, zo kort mogelijk, zo snel mogelijk en zo licht mogelijke hulp krijgen” (zie het beknopte en fraaie overzicht van Ria Schouten, Beleid ‘eigen kracht’ door de jaren heen, Nederlands JeugdInstituut, december 2013). Eigen kracht, zelfredzaamheid, het sociale netwerk, demedicaliseren, het zijn termen die telkens weer terugkomen en er op lijken te wijzen dat jeugdhulp zo min mogelijk een overheidstaak en zo veel mogelijk een taak zou moeten zijn voor de betrokken ouders en hun kinderen zelf. In 2015 werden grote delen van de zorg die tot dan viel onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Awbz) gedecentraliseerd. Een deel daarvan was al eerder naar de gemeenten overgegaan via de zogenaamde Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). De jeugdvoorzieningen in de zogenaamde nulde lijn (zoals jeugdwelzijnswerk en peuterspeelzalen) en eerste lijn (jeugdgezondheidszorg, voorzieningen voor pedagogische advisering en ondersteuning en voorzieningen voor licht ambulante hulp) vielen hieronder. De Wmo moest leiden tot een grotere zelfredzaamheid voor iedereen. Met de decentralisatieoperatie van 2015 werden gemeenten verantwoordelijk voor de gehele jeugdzorg, dus ook de specialistische jeugdzorg de zogenaamde tweede lijn.
Nu, vier jaar na deze grote decentralisatieoperatie zijn de uitgaven aan jeugdzorg hoger dan ooit: “Kosten jeugdzorg rijzen de pan uit”, schreef Binnenlands Bestuur op 1 oktober 2018. Uit een brief van de minister blijkt dat behalve dat het aantal cliënten is gestegen, ook de uitgaven per cliënt zijn toegenomen (zie, Kamerbrief over uitkomsten van verdiepend onderzoek jeugdhulp, 14 mei 2019, zie ook hier). De gegeven zorg, met andere woorden, wordt niet lichter, maar steeds zwaarder. Het lijkt er dus eerder op dat, in strijd met de door het Rijk (en de Kamer) gekoesterde verwachtingen, decentralisatie geleid heeft tot meer medicalisering en minder zelfredzaamheid.
Decentralisatie en kostenstijging jeugdzorg
Waarom heeft de decentralisatie van de zorg niet geleid tot lagere uitgaven en lichtere zorg? Ik zelf vreesde bij voorbaat dat de decentralisatie van de jeugdzorg helemaal geen decentralisatieoperatie zou worden omdat het Rijk nog een grote bestuurlijke vinger in de pap bleef houden. Het Rijk kon gemeenten aanwijzingen geven dat zij bepaalde vormen van zorg moesten inkopen en, zo mogelijk nog fnuikender en in ieder geval een beetje dom, het Rijk gaf ook aan medici de bevoegdheid om buiten de gemeenten om kinderen door te verwijzen naar gespecialiseerde vormen van zorg. De gemeenten hebben dus een deel van hun bevoegdheid die zij onder decentralisatie zouden moeten krijgen, verloren aan medici. Een integrale afweging van baten en kosten door gemeenten is daarmee niet meer mogelijk. De afweging die medici maken bij doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg houdt wel rekening met de baten (wat heeft de cliënt aan doorverwijzing?), maar mogelijk niet met de kosten. De kosten drukken immers op het budget van de gemeenten en niet op het budget van de artsen. Als je rekening houdt met baten, maar niet met kosten dan zal de hoeveelheid zorg die gegeven wordt hoger zijn dan als baten en kosten tegen elkaar worden afgewogen.
Het is voor niet-economen altijd een beetje vreemd dat behandelingen in de zorg bepaald zouden kunnen worden door de kosten. Het gaat toch alleen maar om de effectiviteit van de behandeling, waarbij budgettaire overwegingen geen rol zouden moeten spelen? Dat is echter een onjuiste gedachte. De eerste overweging daarbij is een triviale: het geld voor medische behandelingen kan maar één keer worden uitgegeven. Dus, als cliënt A een dure gespecialiseerde behandeling krijgt, krijgt cliënt B misschien helemaal geen behandeling meer omdat het budget dan op is. Een bestuurder die dit verband ziet, zou dan kunnen besluiten A een lichte behandeling te geven, zodat ook B nog kan worden behandeld.
Een belangrijkere overweging is dat de optimale behandeling nooit helemaal te bepalen is. Bekijken we bijvoorbeeld het boek Écht doen wat nodig is, uitgegeven door de Stichting Beroepseer. Dit boek is een verzameling van wat de auteurs als ‘good practices’ in de jeugdzorg beschouwen en dat na 271 bladzijden eindigt met een manifest (hierna: Het Manifest). Het Manifest start met twee voorwaarden die in alle omstandigheden in de jeugdzorg zouden moeten gelden, namelijk dat er alleen gedaan wordt wat “écht nodig” is en dat alle betrokkenen handelen “alsof het om hun eigen kind of eigen gezin gaat”. Gemeenten zouden, volgens Het Manifest, het lef moeten hebben alleen te investeren in partijen (professionals, zorgaanbieders, e.d.) die te allen tijde aan die twee voorwaarden willen en kunnen voldoen.
Bij deze twee voorwaarden kunnen echter diverse bedenkingen worden geplaatst. Hoe kun je weten wat écht nodig is en wie gaat dat bepalen? Hoe dichter degene die beslist over de te verlenen zorg bij de cliënt staat, des te meer zorg er gegeven wordt. Dat is een conclusie die getrokken kan worden uit het het CPB-onderzoek naar het functioneren van wijkteam. Gemeenten kunnen de beslissing over zorg voor jeugdige cliënten overlaten aan zogenaamde wijkteams die bemensd worden door ‘professionals’ in de jeugdzorg. Een andere optie is om de toegang tot de zorg meer op centraal niveau in de gemeente te laten bepalen. De professionals in de wijkteams hebben een meer persoonlijk contact met cliënten dan de ‘centraal’ en meer op afstand staande ‘professionals’ op gemeenteniveau. Kennelijk leidt een persoonlijke een-op-een benadering sneller tot hulp dan een meer afstandelijke benadering. Een verklaring daarvoor kan zijn dat op gemeenteniveau het budgettaire aspect een grotere rol speelt dan op wijkniveau en mede daarom een cliënt minder druk kan uitoefenen op degene die de hulp toewijst. Het is namelijk een vrij algemeen gegeven: als er geen prijs staat op zorg, is de behoefte aan zorg voor hulpbehoevenden onbegrensd. Meer zorg betekent meer kans dat je problemen worden opgelost en waarom zou je dan minder willen? De zorgverlener die direct en continu oog in oog staat met de zorgvrager kan moeilijker aan de druk van de zorgvrager ontsnappen dan een zorgverlener die meer op afstand staat.
Economen noemen het verschijnsel van overconsumptie van medische zorg moral hazard: doordat de zorgvrager niet de (maatschappelijke) kosten van die zorg ziet, zal hij/zij meer vragen dan maatsschappelijk en/of medisch wellicht gewenst is. Moral hazard krijgt vooral een kans als de soort zorg die nodig is, moeilijk of niet objectief is vast te stellen. Terwijl we ongeveer wel weten wat er gedaan moet worden om een griep te verhelpen, is het veel moeilijker vast te stellen wat er gedaan moet worden voor een kind dat te maken krijgt met een scheiding van de ouders.
De meesten van ons vinden als het om onze eigen kinderen gaat, niets voldoende om hem/haar te helpen bij eventuele problemen. Ouders lijken meer dan vroeger te vragen naar specialistische hulp voor hun kinderen. Zo wordt in het onderzoek naar de Toegang tot jeugdzorg in West Brabant het voorbeeld van ouders genoemd die therapie willen voor hun kind om haar van haar angst voor honden af te helpen. Ook blijken steeds meer ouders te vragen naar een dyslexie-test, of een adhd-test voor hun kind te vragen (zie bijvoorbeeld hier), omdat met een dyslexie- of adhd-diagnose hun kind meer faciliteiten in het onderwijs kan krijgen en dus een grotere kans op goede schoolresultaten.
Kortom, wanneer de zorgvrager een grotere invloed op de hoeveelheid aangeboden zorg krijgt, ligt het probleem van moral hazard op de loer en is er een grotere kans dat er meer in plaats van minder medicalisering optreedt. De zorgvrager zal vrijwel zeker meer invloed krijgen als het budgettaire aspect geen rol speelt, zoals het geval is als over de te verlenen hulp door medici in plaats van door de gemeente wordt beslist. De kans op overconsumptie zal zelfs nog groter kunnen worden als de specialistische zorgaanbieders zelf inspraak hebben bij de toewijzing van jeugdzorg. Ook dat blijkt uit het hier boven aangehaalde CPB-onderzoek. Volgens deze studie was er in wijkteams waar ook vertegenwoordigers van tweedelijnsorganisaties een rol speelden sprake van meer doorverwijzingen. Dit suggereerde dat het belang van die tweedelijnsorganisaties mede een rol speelde bij doorverwijzingen naar specialistische jeugdhulp.
Conclusie
De gemeente, zo zei een minister van binnenlandse zaken, niet zo lang geleden “is de bestuurslaag die het best in staat is bij mensen thuis te komen, mensen in de ogen te kijken.” Hij bedoelde te zeggen dat gemeenten er beter voor kunnen zorgen dat mensen zelf hun problemen oplossen, beter dan het Rijk. De regering verwachtte dus dat bij decentralisatie van de jeugdzorg de uitgaven zouden kunnen dalen. Daar komt weinig van terecht, de uitgaven nemen alleen maar toe. Het lijkt er op dat ouders en jeugdigen, ondanks de door de politiek beleden participatiemaatschappij, steeds meer zorg van de overheid (therapie tegen hondenangst) verwachten. Vooral wijkteams in gemeenten kunnen deze druk moeilijk weerstaan. Dat komt ook omdat lokale bestuurders niet goed in staat zijn om grenzen te stellen aan het beroep op jeugdzorg. De professionals in de eerstelijnszorg weten dan niet wat er van ze verwacht wordt en anything goes. Lokale politici moeten voor zichzelf vaststellen hoeveel ze willen uitgeven aan zorg, hoe de verdeling daarbij is over verschillende soorten zorg (licht, middel, specialistisch) en wat er moet gebeuren als de door hen geformuleerde ‘normen’ niet gehaald worden. Die normen zijn er niet, ook al hebben diverse rekenkamers in den lande al eerder gezegd dat die normen er moeten komen (bijvoorbeeld, de rekenkamer van Tilburg en de rekenkamer van Nijmegen). Zolang dit soort normen er niet zijn, zullen de uitgaven aan jeugdzorg blijven stijgen.
0 reacties