We hebben geleerd in college 5 (en ook hier) dat verzekeraars op de markt zullen proberen de ‘hoge’ risico’s (HRs = mensen met gemiddeld hoge schadelast, dus relatief ongezond) te weren of anders voor hen een kostendekkende (en dus onbetaalbare) premie te berekenen. Op een markt waar dat succesvol lukte (de VS) bleven veel HRs onverzekerd rondlopen. Als deze HR-mensen onverhoopt ziek werden, kregen ze slechte zorg tegen een hoge prijs. Voor landen met een enigszins sociale inslag is dat onwenselijk. In college 9 hebben we al gezien hoe Nederland en de VS onder Obama de onverzekerbaarheid hebben bestreden door mensen te verplichten zich te verzekeren. In dit college evalueren we hoe deze verplichting in deze landen heeft uitgewerkt, met de kennis van college 10 in het achterhoofd.
Risico-selectie (cherry picking) door marktverzekeraars
Als private verzekeraars er niet in slagen HRs te weren als cliënten voor de ‘normale’ polissen, gaan ze binnen de kortste keren failliet. Verzekeraars hebben echter de handicap dat ze niet direct kunnen inschatten of een (nieuwe) klant een laag (LR) of een hoog (HR) risico met zich brengt (informatie-asymmetrie). De verzekeraars hebben het liefste zo veel mogelijk LRs onder hun klanten, want dan is de schadelast laag, kan de premie laag blijven en zijn ze aantrekkelijk voor nieuwe klanten. Die nieuwe klanten moeten dan natuurlijk geen HRs zijn. Er zijn echter vele methoden om LRs binnen te halen en HRs buiten de deur te houden, of om LRs betere polissen te geven dan HRs. Bijvoorbeeld: bij autoverzekeringen wordt gewerkt met noclaim-kortingen: mensen met weinig schade (LRs!) worden beloond en de brokkenmakers (HRs!) worden gestraft. De LRs betalen dus een lagere premie dan de HRs; de verzekeraars hebben de schapen (LRs) van de bokken (HRs) gescheiden. Doen verzekeraars die zorgpolissen aanbieden dat ook? Jazeker, als hen geen strobreed in de weg wordt gelegd door de overheid. In de VS was dat (voor Obamacare) het geval en het resultaat was dat 20% van de Amerikanen, voor een groot deel werkenden met een laag loon, geen verzekering had. In de West Europese landen proberen de wetgevers ‘cherry picking’ door zorgverzekeraars zoveel mogelijk te bestrijden.
Is er risico-selectie in de Nederlandse zorgverzekering?
In het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel is er een acceptatieplicht voor verzekeraars, zodat zij niet de hoge risico’s (HRs) die zich komen melden als klant, kunnen weigeren. Ook kunnen zorgverzekeringen de HRs niet indirect weigeren via differentiatie van de premies: in beginsel betaalt iedereen bij een bepaalde zorgverzekeraar dezelfde premie (maar de premies tussen zorgverzekeraars kunnen verschillen). De overheid heeft ook een voor iedereen gelijk eigen risico vastgesteld, met als doel cliënten kostenbewust te maken (beperken van moral hazard). Door het eigen risico voor iedereen verplicht te stellen, kunnen verzekeraars het eigen risico niet gebruiken om HRs te identificeren.
Er zijn echter twee vanuit het perspectief van het beperken van moral hazard en risicoselectie door verzekeraars vreemde keuzes gemaakt. Het eigen risico geldt ook voor medische behandelingen waar een patiënt weinig of geen invloed op heeft, zoals medische behandelingen in het ziekenhuis. Bij chirurgische ingrepen, bijvoorbeeld, gaat het bovendien om zulke hoge bedragen dat het eigen risico daarbij in het niet valt. Daarentegen is de handeling waar een patiënt wel invloed op heeft, namelijk huisartsbezoek, vrijgesteld van betaling uit het eigen risico. Het eigen risico in Nederland lijkt er dus eerder op gericht te zijn om de kosten van de zorg door patiënten te laten betalen dan om een zuinig gebruik van medische faciliteiten te bevorderen.
De tweede vreemde keuze is dat verzekerden bovenop het verplichte eigen risico een vrijwillig eigen risico kunnen kiezen tot maximaal 500 euro extra. Bij een hoger vrijwillig eigen risico mogen de verzekeraars premiekortingen geven. Ofte wel, dit opent de deur voor risico-selectie door zorgverzekeraars.
Daar staat dan wel tegenover dat in de basisverzekering risicoverevening tussen verzekeraars wordt toegepast: een zorgverzekeraar met relatief veel HRs krijgt een uitkering uit een fonds dat gevuld wordt met een deel van de premieopbrengsten. Als die betalingen de verwachte schade van de HRs goed zouden compenseren, zou dat de neiging tot risico-selectie door zorgverzekeraars weer doen verminderen.
Obamacare
Hoe zit dat in de VS, voor en na Obamacare? We hebben al gezien dat zorgverzekeringen grotendeels via de werkgevers wordt aangeboden. Er is daarbij sprake van risico-selectie omdat kleine werkgevers een minder aantrekkelijke polis krijgen van verzekeraars dan grote werkgevers. De reden is dat kleine bedrijven voor zorgverzekeraars riskanter zijn door de grotere onvoorspelbaarheid van de schadelast en omdat er in kleine bedrijven meer HRs werken, namelijk werknemers met lage lonen. De polissen die hen via hun werkgever worden aangeboden, zijn zo onvoordelig dat de premie voor velen van hen onbetaalbaar is en dus blijven zij onverzekerd rondlopen. Obama heeft de grote mate van onverzekerd zijn voor arme werknemers (en natuurlijk ook rijken die er voor kiezen al hun medische kosten uit eigen zak te betalen) in de Affordable Care Act, aka Obamacare, op twee manieren willen oplossen. Ten eerste door het individual mandate in te voeren dat iedereen verplicht een zorgverzekering te hebben op straffe van het betalen van extra belasting en, ten tweede, door subsidies te geven aan kleine bedrijven, of aan individuen die moeilijk aan een zorgverzekering kunnen komen. Deze laatste groep kan op een speciaal ingevoerde markt (the exchanges) terecht .
Risico-selectie en moral hazard in de zorgverzekering van de VS na Obamacare
Obamacare laat feitelijk het grootste deel van de zorgverzekering die via de werkgevers wordt aangeboden, ongemoeid. Er waren altijd al omvangrijke subsidies voor werkgevers die zorgverzekeringen aan hun werknemers aanboden. Volgens de oervader van het Nederlandse stelsel, Alain Enthovenj zijn deze subsidies een van de oorzaken dat de kosten van de Amerikaanse zorg zo hoog zijn: er is voor werkgevers geen stimulans een goedkope, maar kwalitatief goede zorgverzekeraar te kiezen. Het moral-hazard probleem is dus door Obamacare niet opgelost. Dat geldt in feite ook voor het probleem van de risico-selectie. Zorgverzekeraars kunnen nog steeds hoge premies berekenen voor de bedrijven waarbij de te verwachten zorguitgaven voor zieke werknemers hoog zijn. Obamacare probeert de gevolgen daarvan te beperken door (nog) meer subsidies in het verzekeringsstelsel te pompen, en door via de individual mandate enige mate van solidariteit in het stelsel te brengen. Deze verplichting om een zorgverzekering te hebben op straffe van het betalen van extra belasting, was echter weinig effectief omdat de straf (extra belasting) laag was. Nu is deze straf dankzij een belastingwet van president Trump zelfs helemaal verdwenen.
Op de markt waar mensen die niet via een werkgever een zorgverzekering krijgen, terecht kunnen voor een zorgverzekering, komen als gevolg daarvan alleen maar slechte risico’s terecht. Het gevolg van deze belastingwet van Trump zal dus zijn dat, of de premies torenhoog zullen worden, of dat zorgverzekeraars zich van deze markt gaan terugtrekken, omdat anders faillissement dreigt. Tenzij de overheid nog meer subsidies in het stelsel stopt. Het lijkt er echter inmiddels op dat door het wegvallen van de belastingsanctie Republikeinen weer hun kans schoon zien het individual mandate ongrondwettig te laten verklaren.
Dit is het einde van college 6. Keer terug naar het overzicht van alle colleges.
0 reacties