Is een nationaal zorgfonds beter dan concurrerende zorgverzekeraars?

Zo nu en dan komt in Nederland het idee van een nationaal zorgfonds boven drijven dat in de plaats zou moeten komen van het huidige stelsel van concurrerende zorgverzekeraars. De grootste voorstander is de Socialistische Partij (SP). Welk probleem of welke problemen lost zo’n zorgfonds op? De SP laat zich daar niet over uit, zij willen gewoon het huidige stelsel niet langer. Daarom gaan wij eerst eens na welke problemen zorgverzekeringen gewoonlijk met zich meebrengen. Dan bekijken we of een nationaal fonds die problemen beter oplost dan het huidige stelsel.

Risicoselectie

Er zijn (minstens) twee grote problemen, namelijk, ten eerste, dat het bij zorgverzekeringen moeilijk is ‘overconsumptie’ te voorkomen en, ten tweede, dat er bij zorgverzekeringen grote ongelijkheden in de toegang tot kwalitatief goede zorg kunnen ontstaan. Dat laatste was vooral duidelijk in de VS, waar voordat het nieuwe zorgverzekeringsstelsel werd ingevoerd (gewoonlijk aangeduid als Obama-care), zo’n 20 procent van de bevolking onverzekerd was. Er waren twee soorten onverzekerden in de VS, namelijk de rijken die, als ze eenmaal ziek zouden zijn, behandelingen eenvoudig uit de eigen zak konden betalen en werkenden, die net niet arm genoeg waren om toegang te krijgen tot de ‘armenziekenzorg’ (Medicaid), maar toch te arm waren om de torenhoge zorgpremies te kunnen betalen. Die premies waren voor hen torenhoog, omdat het bekend was dat ze ‘slechte risico’s’ waren: vaak ziek, in dienst bij een werkgever die geen collectieve zorgverzekering had afgesloten voor hun werknemers, vaak werkloos, enzovoorts. Particuliere zorgverzekeraars hadden er geen moeite mee om na te gaan dat deze groep mensen verliesposten zouden zijn voor hun verzekering en dus weigerden ze hen toegang (zie plaatje) of vroegen ze hen hoge premies, die onbetaalbaar waren, zodat deze mensen geen verzekering namen (of dus niet kregen). Mochten ze ziek worden, dan konden ze niet naar de dokter en mocht de ziekte levensbedreigend worden, dan stond hen de slechtst denkbare zorg te wachten.

Wij noemen de situatie waarbij de zorgverzekeraars in staat zijn de ‘slechte risico’s’ te weren, terwijl ze de ‘goede risico’s’ als klanten accepteren, risicoselectie. Obamacare heeft dat eerste onmogelijk gemaakt: verzekeraars hebben een acceptatieplicht. In Nederland is dat al sinds de hervorming van de ziektekostenverzekering in 2006 het geval. Het Nederlandse stelsel gaat verder dan het hervormde stelsel in de VS. In Nederland moeten verzekeraars aan al hun klanten dezelfde zorgpremie in rekening brengen voor hetzelfde zorgpakket (maar premies tussen verzekeraars mogen verschillen). Dat voorkomt discriminatie van de mensen die een hoge kans op ziekte hebben. Dat is overigens geen voldoende middel tegen risicoselectie, want als zorgverzekeraars bij voorbaat weten dat ze verlies zullen leiden op sommige klanten, kunnen ze nog altijd proberen deze slechte risico’s op een indirecte wijze te weren, bijvoorbeeld door hun advertenties te richten op de goede risico’s (vooral jonge mensen met een hoge opleiding en een goede baan). Dit gebeurt ook in Nederland, maar om zorgverzekeraars zo min mogelijk aanleiding te geven dit te doen, vindt er ook nog risicoverevening (zie plaatje en hier een uitleg) plaats. Zorgverzekeraars met veel slechte risico’s krijgen een vergoeding die ze voor dat ‘verlies’ compenseren. Die risicoverevening wordt gefinancierd uit een fonds dat wordt gevuld met een deel van de inkomensafhankelijke premies (te betalen door werkgevers of zelfstandigen).

Deze drie voorzieningen (acceptatieplicht, gelijke premies en risicoverevening) impliceren niet dat er geen risicoselectie bestaat in Nederland, maar erg omvangrijk kan het niet zijn. Bovendien, omdat alle cliënten bij een verzekeraar dezelfde premie betalen, is er in Nederland sprake van gedwongen solidariteit, waarbij de ‘goede risico’s’ meebetalen aan de ziektekosten van de slechte risico’s, ook al vindt Anna Dijkman dat niet zo leuk.

Bij een nationaal zorgfonds kan er per definitie geen risicoselectie zijn (want er is maar één verzekeraar). Maar, om risicoselectie te voorkomen heb je geen nationaal zorgfonds nodig. Gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars, zoals in Nederland, kan heel goed samen met solidariteit. Misschien zelfs wel beter, omdat concurrentie zorgverzekeraars scherp houdt om zowel de kwaliteit als de kosten goed in de gaten te houden. Bij een nationaal zorgfonds is daar minder aanleiding toe door het ontbreken van concurrentie. Als zorgkosten onbeheersbaar dreigen te worden, komt juist solidariteit op de tocht te staan. Ingrepen in een stelsel dat te duur dreigt te worden, gaan vaak ten koste van mensen die zo’n stelsel het hardste nodig hebben.

Overconsumptie

Het tweede grote probleem is ‘overconsumptie’. Overconsumptie wil zeggen dat een patiënt meer behandelingen krijgt of vraagt dan noodzakelijk is. Dat een patiënt om te veel behandeling kan vragen, weten wij als (potentiële of echte) patiënten zelf heel goed. Als het om onze eigen gezondheid gaat, worden we liever te veel dan te weinig behandeld. Werken artsen dan mee aan ‘overbehandeling’? Jazeker! Het is al vaak aangetoond dat artsen gevoelig zijn voor financiële prikkels. De overheid zou het effect van financiële prikkels zo klein mogelijk kunnen maken, maar later we eerst bekijken waar de overconsumptie precies vandaan komt. Economen gebruiken graag een plaatje om een verschijnsel als ‘overconsumptie’ uit te leggen. Kijk dus eens naar het plaatje hieronder.

De rode lijn D^m stelt de vraag van een consument naar een goed M voor. Op de verticale as staat de prijs van het goed en op de horizontale as staat de hoeveelheid die de consument van goed M koopt bij verschillende prijzen: hoe lager de prijs, hoe meer de consument van het goed wil kopen. Dus, als de prijs p^m is, zal de consument q^m kopen. Interessant is dat de oppervlakte onder de vraagcurve D^m het welzijn voor het individu weergeeft die ontstaat door de consumptie van het goed. Dus, als er q^m wordt geconsumeerd is het welzijn als gevolg van die consumptie 0ABq^m. Dat is het bruto welzijn, want er moet ook nog betaald worden voor het goed, namelijk het vierkant Op^mBq^m, zodat het netto welzijn bij een consumptie van q^m gelijk is aan de driehoek p^mAB.

Stel nu dat de consument een patiënt is en M het aantal medische behandelingen voorstelt. De patiënt kiest zelf het aantal behandelingen en zijn wensen daarover hangen af van de prijs die behandelingen kosten. Maar neem nu aan dat er een verzekering bestaat die de kosten van de behandelingen volledig vergoedt. De prijs voor medische behandelingen is dan nul (0) als de patiënt de verzekering heeft genomen, want de verzekeringspremie staat los van de feitelijke consumptie. Bij een prijs van 0 wil de consument C behandelingen in plaats van q^m. De consumptie neemt dus toe. Voor het netto welzijn is dat slecht want die is nu gelijk aan OAC – 0p^mDC= p^mAB – BDC. Het netto welzijn is dus lager dan zonder verzekering (p^mAB), zo lijkt het. Maar waarom trekken we eigenlijk 0p^mDC van het bruto welzijn OAC af, terwijl de consument die niet betaalt?

De reden is dat 0p^mDC ‘echte’ kosten zijn. Iemand moet die betalen: als het niet de patiënt zelf is, dan zijn het anderen die de rekening betalen. In een verzekeringsmarkt is het uiteindelijk de consument zelf die betaalt, want de hogere consumptie wordt door de verzekeraar verrekend in een hogere zorgpremie. We zagen ook dat het netto welzijn p^mAB – BDC lager is dan het netto welzijn als er geen verzekering is, namelijk p^mAB. Dat is het gevolg van de hogere consumptie. Ook als er een verzekering is, zou het goed zijn als er q^m medische behandelingen worden ‘geconsumeerd’, omdat bij dat aantal behandelingen het ‘maatschappelijke’ netto welzijn zo hoog mogelijk is. Het feitelijke aantal behandelingen is echter C.

Is dan de onvermijdelijke conclusie dat verzekeringen per saldo tot verspilling leiden omdat er te veel geconsumeerd wordt? Dat ook weer niet. Onzekerheid leidt tot een lagere welvaart die door een verzekering wordt weggenomen en daarom tot welvaartswinst leidt. Als je de welvaartswinst door een verzekering wilt behouden, maar de overconsumptie wilt beperken, moet je binnen de verzekering de consumptie beperken. Verzekeraars hebben daar instrumenten voor, namelijk eigen bijdragen, eigen risico’s of no-claim kortingen. In de Nederlandse zorgverzekeringen bestaat er een verplicht eigen risico van 385 euro, maar veel politieke partijen willen daar van af. Helpt het dan niet om de daarmee overconsumptie te beperken?

Hoe hoog moet het eigen risico zijn voor het effect heeft?

Om de werking van het eigen risico te weten te komen, maken we weer gebruik van hetzelfde plaatje als boven. De rode lijn D^m stelt de vraag naar medische behandelingen voor van een patiënt. Die vraag is groter als de prijs van de behandeling lager is. Je kunt ook zeggen dat het effect van extra behandelingen op je welzijn steeds kleiner wordt. Bij R behandelingen is er een welzijns- (of gezondheids-)winst van ER , maar als het aantal behandelingen gelijk is aan q^m, zal de welzijnswinst nog maar q^mB zijn. Als er een verzekering is, is de prijs nul en het aantal gevraagde behandelingen is C. In het plaatje zien we dat de extra welzijnswinst daar precies gelijk is aan nul. Dat duidt er op dat het aantal medische behandelingen vanuit maatschappelijk oogpunt bij C te hoog is.

Een eigen risico kan deze overconsumptie beperken. In het plaatje is er een eigen risico dat gelijk is aan 0p^mFR. R behandelingen moet de patiënt uit eigen zak betalen (tegen een prijs van pm per behandeling) en alle behandelingen daar bovenop worden door de verzekeraar vergoed. Toch kunnen we zien dat bij dit eigen risico de patiënt toch C medische behandelingen zal willen. Bij R medische behandelingen is het netto welzijn voor de patiënt positief (namelijk de oppervlakte OAER – 0p^mFR) en alle behandelingen bovenop R zijn gratis en geven een positief extra welzijn (namelijk gelijk aan de oppervlakte van de driehoek ERC). De patiënt zal dus meer netto welzijn genieten bij C  dan bij q^m medische behandelingen. Vanuit maatschappelijk oogpunt is q^m beter zoals we gezien hebben. Het eigen risico is dus te laag, het zal flink hoger moeten zijn, wil er enig effect van uitgaan. Hoeveel hoger? Stel dat het eigen risico gelijk is aan 0p^mBq^m. Dus, de patiënt moet de optimale hoeveelheid behandelingen (namelijk q^m) zelf betalen en alle behandelingen daar bovenop zijn gratis. Kiest de patiënt q^m of C? Reken even mee. Bij q^m medische behandelingen is het netto welzijn voor de patiënt gelijk aan p^mAB (namelijk het totale bruto welzijn 0ABq^m minus de betaalde behandelingskosten 0p^mBq^m). Als de patiënt C medische behandelingen zou kiezen, zou hij bovenop p^mAB nog een extra netto welzijn ontvangen van q^mBC. Hij kiest dus voor C medische behandelingen. Er is dus nog steeds overconsumptie, ondanks het hoge eigen risico. Het eigen risico van medische behandelingen moet dus hoger zijn dan de behandelingskosten bij de maatschappelijk optimale hoeveelheid behandelingen. Een eigen risico dat effectief is kan dan tot maatschappelijk onaanvaardbaar hoge kosten voor patiënten leiden. Kijk weer naar het plaatje.

We hebben nu twee eigen risico’s ingetekend, namelijk een laag eigen risico bij R₁ behandelingen en een hoog eigen risico bij R₂ behandelingen. Het eerste eigen risico is even hoog als het eigen risico in onze eerdere voorbeelden. Het is niet effectief en leidt dus tot een te hoog aantal behandelingen C. Het tweede eigen risico is wel effectief, dat wil zeggen bij dit eigen risico zal de patiënt voor de maatschappelijke optimale hoeveelheid behandelingen q^m kiezen.

We gaan dat weer even uitrekenen. Als de patiënt q^m behandelingen kiest, is het netto welzijn p^mAB. Als de patiënt C behandelingen kiest, is zijn netto welzijn echter gelijk aan p^mAB – BGH + R₂HC. Met ons economische timmermansoog zien we dat het driehoekje R₂HC kleiner is dan het driehoekje BGH. Het netto welzijn voor de patiënt is dus hoger bij q^m dan bij C behandelingen. Hij zal dus q^m medische behandelingen kiezen. Het optimale aantal! Goed nieuws? Nee dus. Laten we eens het voorbeeld van specialistische hulp nemen (en die valt ook onder het eigen risico). Neem aan dat bij C behandelingen de kosten 50.000€ per jaar bedragen en dat is geen onrealistisch hoog bedrag. Een effectief eigen risico zou dan (in ons plaatje) een kleine 40.000€ kunnen bedragen. Oftewel, bij dure specialistische hulp is een effectief eigen risico voor sommige patiënten gelijk aan een jaarsalaris. Het is niet voorstelbaar dat iemand een dergelijk hoog eigen risico ooit redelijk zal vinden. Met andere woorden, het eigen risico is niet geschikt om overconsumptie tegen te gaan bij duurdere zorg, zoals specialistische zorg.

Er komt nog iets bij, namelijk dat het plaatje er van uitgaat dat een patiënt voorkeuren heeft over het aantal behandelingen in relatie tot de prijs (zie in het plaatje de rode lijn D^m). Dat lijkt enigszins realistisch als het gaat om huisartsbezoek, maar is veel minder realistisch als het gaat om specialistische zorg. Stel, je hebt longkanker (om maar iets dramatisch te noemen), zou je je dan vaker laten bestralen als de prijs per bestraling lager is? Retorische vraag. Een patiënt verlaat zich op het oordeel van de arts. Als de arts in staat is het maatschappelijk optimale aantal bestralingen q^m vast te stellen, dan wordt de ‘vraagcurve’ in dat geval de verticale lijn Dⁱ. Maar het zou natuurlijk ook kunnen dat de arts denkt dat C behandelingen optimaal is. Hoe dan ook, wat de arts ook denkt, als de patiënt zich bij het oordeel van de arts aansluit, heeft het eigen risico geen enkel effect op het aantal behandelingen. Het eigen risico is botweg een belasting op (ernstig) ziek zijn. Eigen schuld, dikke bult. Wat we ook direct zien is dat de overconsumptie (zo die bestaat) in dit geval niet voortkomt uit het gedrag van de patiënt, maar helemaal bepaald wordt door de beslissingen van de arts. Als de arts besluit dat er C behandelingen nodig zijn, is er overconsumptie. De patiënt heeft alleen invloed op de hoeveelheid zorg als hij/zij zelf werkelijk de keuze heeft, zoals bij een bezoek aan de huisarts. Een eigen risico is dan effectief en hoeft, omdat huisartsbezoek relatief lage kosten met zich brengt, ook niet hoog te zijn. De politiek wil echter geen eigen risico op huisartsbezoek, zoals we elders hebben geconstateerd, en dus heeft de politiek een eigen risico ingevoerd dat geen effect heeft op de medische consumptie.

Zou dat bij een nationaal zorgfonds anders zijn? Waarschijnlijk niet, de voorstanders van een nationaal zorgfonds willen meestal helemaal geen eigen betalingen, omdat zij denken dat patiënten geen enkele behoefte hebben aan te veel medische behandelingen. Patiënten willen alleen maar beter worden, aldus de voorstanders, en dus: “eigen betalingen in de zorg leiden tot het afzien van zorg vanwege de kosten (…) waardoor de toegang tot de zorg wordt beperkt.” In plaats van ‘overconsumptie’, zonder eigen betalingen, is er ‘onderconsumptie’ bij een eigen risico.

Is er overconsumptie of overbehandeling?

Bij specialistische zorg wordt de overconsumptie  dus niet noodzakelijk veroorzaakt door de keuzes van de patiënt, het kan evengoed het gevolg zijn van het optreden van de arts. Dan is er dus geen overconsumptie, maar overbehandeling. Maar waarom zou een arts een behandelingsplan vaststellen dat vanuit maatschappelijk oogpunt te omvangrijk is? Daar kunnen meerdere redenen voor zijn. Ten eerste is het vaak niet objectief vast te stellen wat de ‘optimale behandeling’ van een ziekte is. Om dan te vermijden dat je als arts wordt aangeklaagd dat je te weinig hebt gedaan om een patiënt te genezen, kun je beter te veel doen dan te weinig. Ten tweede is er ook bij gecompliceerde ziekten zoals longkanker vaak een uitdrukkelijk verzoek van een patiënt aan de behandelende arts om iets te doen, zelfs als de kans op genezing nul is. Aangezien een arts gevoelig is voor wat een patiënt wil (zie de eerste reden), zou de behandelend arts in zo’n geval kunnen besluiten een medisch en maatschappelijk verspillende behandeling te starten. Ten derde is een arts ook maar een mens die liever meer verdient (meer behandelt) dan minder. Het is al vaak aangetoond dat artsen gevoelig zijn voor financiële prikkels. Bij een nationaal zorgfonds kun je het effect van financiële prikkels op artsen zo klein mogelijk maken, bijvoorbeeld door artsen een vast salaris te geven (al geeft dat weer andere problemen). Wij lezen het manifest ‘bouwstenen’ van het nationaal zorgfonds en vinden daar zeven regels over de betaling van zorgaanbieders. Er wordt gepleit voor een abonnementstarief, al is het niet duidelijk of dat ook voor specialisten moet gelden.

Zorgaanbieders bepalen hun eigen inkomen

In 1971 publiceerde Martin Feldstein een artikel waarin hij empirisch aantoonde dat de ziekenhuisuitgaven een functie zijn van de beschikbaarheid van artsen en bedden. Het gaat daarbij niet alleen om ziekenhuisartsen, maar ook om de hoeveelheid huisartsen rondom ziekenhuizen. Naarmate er meer huisartsen per inwoner in een regio zijn, zullen er minder patiënten doorverwezen worden naar een ziekenhuis of een specialist. Als er relatief veel huisartsen zijn, is voor die huisartsen de spoeling dun en hebben ze meer tijd om aan hun patiënten te besteden. Omgekeerd, als er in een regio relatief veel medisch specialisten in een ziekenhuis werken, zullen er meer patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit is het bekende effect van aanbod die zijn eigen vraag schept. Dat effect blijkt in de medische sector erg sterk te zijn. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor de invloed van het aantal bedden. Ongeacht de demografische samenstelling van de regio en ongeacht de omvang van het ziekenhuis zal het bezettingspercentage van de bedden in een regionaal ziekenhuis altijd ongeveer even hoog zijn. Het ziekenhuis zorgt er voor dat er altijd voldoende patiënten zijn in verhouding tot het aantal bedden. Heeft het ziekenhuis om een of andere reden relatief veel bedden, dan komen die toch vol tot het gewenste maximum: zieken of geen zieken! Zorgaanbieders zorgen, met andere woorden, zelf voor hun gewenste inkomen. Dit is natuurlijk niet uitzonderlijk. Beroepsgroepen als notarissen, advocaten en accountants bepalen door hun tarieven ook hun eigen inkomen, al is de hoop dat door concurrentie die tarieven in de hand gehouden kunnen worden. Er is bij deze beroepsgroepen ook geen sprake van patiënten. Wij zouden toch niet willen dat artsen bij het vaststellen van hun eigen inkomen de belangen van patiënten veronachtzamen. Bijvoorbeeld door ze te veel te behandelen. Dat willen we niet, maar het gebeurt toch.

Zorgaanbieders die hun patiënten te lang behandelen

Mocht de lezer niet geloven dat er voor zorgaanbieders een prikkel is om meer te behandelen dan nodig is, bekijk het plaatje.

Dit plaatje werd ook getoond in het televisieprogramma Zondag met Lubach, maar het is gemaakt door medewerkers van het CPB. In het plaatje staat op de horizontale as de behandelduur door vrijgevestigde GGZ-aanbieders in uren en op de verticale as staan het aantal patiënten. De blauwe kolommen stellen dus het aantal patiënten voor bij iedere mogelijke behandelduur. De tarieven die behandelaren krijgen hangen af van de duur van de behandeling. Bij de rode lijnen in het plaatje krijgt de behandelaar een hoger tarief per uur. Zoals te zien is in het plaatje, duren de meeste behandelingen zo lang dat de beloning precies in een hoger tarief valt, dat wil zeggen net voorbij de rode lijn. Vrijwel geen enkele patiënt krijgt een behandeling die ophoudt net voor het hogere tarief is bereikt. De artsen houden bij de behandeling hun eigen inkomen dus heel goed in de gaten. Gelukkig zijn niet alle GGZ-aanbieders zo ‘strategisch’, er zijn ook ‘intrinsiek gemotiveerde’ aanbieders (zoals het CPB ze noemt) die de duur van de behandeling in het geheel niet laten afhangen van het tarief dat ze krijgen. Deze idealistische aanbieders (volgens de medewerkers van het CPB wel ver in de minderheid) willen een ‘optimale’ behandeling aan hun patiënten aanbieden en niet een behandeling die hun eigen inkomen maximeert. Het blijkt dat de idealisten onder de aanbieders hun patiënten gemiddeld bijna 3 uur korter behandelen dan de ‘strategische’ aanbieders. Kortom, de laatste groep laat zich verleiden tot overbehandeling. De bevindingen van het CPB zijn natuurlijk niets nieuws. Zoals we hierboven zagen wist Martin Feldstein meer dan 45 jaar geleden al dat medici een grote invloed hebben op de zorguitgaven. Maar wat doen we er tegen?

Kunnen zorgverzekeraars de medici in  toom houden?

Medici stellen de diagnose op van een patiënt en bepalen welke behandeling nodig is. Behalve dat zij daarmee proberen de patiënt te genezen, bepalen zij daarmee ook hun eigen inkomen. Er kan dus een prikkel zijn om patiënten te veel te behandelen. Medici krijgen daar ook de kans toe, want het aanbod (medici/ziekenhuizen) heeft zo’n grote invloed op de medische consumptie dat het er op lijkt dat de vrager (verzekerden/patiënten) letterlijk alles slikken wat ze krijgen aangeboden. Dat zou op een ‘gewone’ markt niet kunnen gebeuren. Neem bijvoorbeeld de markt voor brood. Als bakkers te veel brood gaan bakken, zullen de bakkers zelf met de restanten komen te zitten. De consumenten laten zich de overtollige broden niet aansmeren. Dat gebeurt bij de ‘markt’ voor medische zorg dus wel. De reden daarvoor is duidelijk: terwijl een consument weet hoeveel brood hij nodig heeft, weet een patiënt vaak niet hoeveel medische zorg hij/zij nodig heeft en zal zich laten leiden door de medische ‘bakker’. Patiënten zijn dan ook niet de aangewezen personen om het financiële eigenbelang van de medici in toom te houden. Er zijn twee partijen die financieel tegenwerk zouden kunnen bieden aan de medici, namelijk de overheid en de zorgverzekeraars.

Wanneer zorgverzekeraars de medici niet in toom houden: de VS

Wat de verzekeraars betreft, kijken we naar de VS, waar de marktwerking in de medische sector tot Obama-care vrijwel onbeperkt was. Als de verzekeringsmarkt zou werken, zouden verzekeraars met elkaar concurreren om de cliënten aan zich te binden door lage premies en polissen met kwalitatief goede zorg aan te bieden. Maar kijk nu eens goed naar het plaatje en dan vooral naar de VS, waar tot Obamacare vrijwel onbeperkte marktwerking in de zorg gold.

Volgens het plaatje zijn van alle landen in de wereld in de VS de medische kosten per hoofd het hoogste en de medische uitkomst een van de laagste. Dus, de markt werkt niet, zoals de voorstanders van een nationaal zorgfonds beweren? Inderdaad, maar we hebben het hier over een markt die niet door de overheid gereguleerd wordt (of dus eigenlijk dankzij Obama werd, maar na Obama misschien weer, dankzij Trump, volkomen ‘vrij’ wordt). Onbeperkte marktwerking leidt tot ‘verkeerde’ concurrentie. Zorgverzekeraars willen dan vooral de ‘goede’ risico’s, de mensen die een kleine kans hebben om ziektekosten te maken. Dat zijn jonge, gezonde mensen met een relatief hoog inkomen. Verzekeraars gaan deze groep dure zorg aanbieden, maar met een hoog eigen risico, zodat de slechte risico’s dergelijke polissen niet zullen nemen. Concurreren met de premies, zoals in Nederland, kan dan niet, omdat iedereen zijn eigen premie heeft, afhankelijk van het risico op ziekte dat hij/zij loopt. De belangrijkste opgave voor zorgverzekeraars in de VS was dan ook niet om de premie laag te houden, maar om de ‘slechte’ risico’s te weren, dus de mensen met een hoge kans om ziek te worden (oudere, ongezonde en arme mensen). Deze mensen konden geen betaalbare zorgverzekering vinden (tot Obamacare zijn intrede deed) en als ook de overheid hen geen verzekering aanbod (Medicare of Medicaid, alleen voor de allerarmsten), bleven ze onverzekerd. De verzekeraars in een vrije verzekeringsmarkt houden zich meer bezig met het weren van verzekerden met een hoge kans op ziekte dan met het weren van dure artsen. Geen wonder dus dat de VS hoge zorgkosten en slechte medische uitkomsten heeft. Voor de mensen die een verzekering hebben, tellen de kosten van een behandeling niet en voor diegenen die geen verzekering hebben, zullen de gezondheidsuitkomsten op zijn best neutraal en op zijn slechtst catastrofaal zijn. En hoe ging het dan in Nederland voordat het huidige stelsel werd ingevoerd?

Wanneer zorgverzekeraars de medici niet in toom houden: Nederland

In Nederland werd 30 jaar geleden volop gediscussieerd (in de commissie Dekker) over de toekomst van het Nederlandse zorgstelsel. Toendertijd bestond het stelsel uit een ziekenfondsdeel waar mensen tot een bepaald inkomen (de ‘ziekenfondsgrens’) verplicht lid van waren en een particulier deel voor mensen met hogere inkomens. Het ziekenfondsdeel was sterk herverdelend: de premie was inkomensafhankelijk, maar het recht op behandeling was voor iedereen gelijk. Mensen met een laag inkomen die in minder goede gezondheid verkeerden, kregen dus meer, maar betaalden minder dan de mensen met hogere inkomens en een relatief goede gezondheid. Daarom was het voor mensen met iets hogere inkomens die nog net in het ziekenfonds zaten gunstig als het inkomen precies voldoende steeg om het ziekenfonds te kunnen verlaten. In het particuliere deel werd namelijk niet herverdeeld zoals in het ziekenfonds. Een van de nadelen van dit ‘duo-stelsel’ was dat niemand in het stelsel belang had bij kostenbeperking. De ziekenfondsen hadden er geen belang bij omdat zij automatisch cliënten uit de regio kregen toegewezen en de particuliere verzekeraars hadden er ook geen belang bij omdat zij min of meer in een systeem van ‘verkeerde’ concurrentie zaten. Zij konden hun kosten (relatief) laag houden als zij relatief weinig ‘hoge risico’s’ zouden aantrekken: de Amerikaanse vorm van concurrentie derhalve. De enige manier om in dit stelsel de medici in toom te houden was door de toegestane uitgaven aan behandelingen te budgetteren. Dus dat gebeurde: er waren budgetten voor allerlei soorten zorg, met als doel medici er toe aan te zetten de uitgaven te beperken. Als medici gebudgetteerd worden, gaan ze echter niet de uitgaven/behandelingen verlagen, maar zij gaan wachtlijsten aanleggen, als om aan te tonen dat de budgetten te laag zijn. Overal waar budgetten voor de zorg werden ingevoerd in Nederland, verschenen wachtlijsten. Daar werd niemand beter van. Behalve de medici.

‘Goede’ concurrentie tussen zorgverzekeraars houdt de medici in toom

Het Nederlandse ‘duo-stelsel’, zoals dat tot 2006 bestond, kende vele nadelen. Zo vroeg een dokter eerst aan zijn patiënt of hij/zij ziekenfonds verzekerd was. De financiering door het ziekenfonds was namelijk anders dan de financiering via de particuliere verzekering. De suggestie was dat een arts daarom een ziekenfondsverzekerde anders zou behandelen dan een particulier verzekerde patiënt. Er was dus behoefte aan hervorming. De commissie Dekker gaf hier het recept voor en dat recept was even geniaal als simpel, zoals we al zagen. Verzekeraars zouden met elkaar moeten concurreren, maar dan niet, zoals in de VS om de ‘goede’ risico’s binnen te halen. Zorgverzekeraars zouden moeten concurreren met de premies en een verzekeraar zou aan alle klanten dezelfde premie in rekening moeten brengen. Dit had twee voordelen. Ten eerste zou het makkelijk na te gaan zijn welke verzekeraar de laagste premie vraagt en ten tweede zou het voor de zorgverzekeraars zelf moeilijker worden om aan risicoselectie te doen. Dan moest wel acceptatieplicht en risicoverevening gelden, om de prikkel tot risicoselectie door zorgverzekeraars nog verder verminderd.

Bovendien, als verzekeraars met elkaar moeten concurreren met de premie, hebben verzekeraars er baat bij om goede zorg te kunnen aanbieden tegen lage kosten. Zij zullen dus proberen dure medici te weren, want als zij de uitgaven die medici maken bij de behandeling van hun patiënten in bedwang kunnen houden, kunnen de zorgverzekeraars lage premies vragen en verbetert hun concurrentiepositie. Dat kan door selectief te winkelen bij medici en zorginstellingen. Zorgverzekeraars zouden gaan proberen alleen contracten af te sluiten met medici die goed werk afleveren tegen beperkte kosten. Dat had dan weer tot gevolg dat medici en zorginstellingen er belang bij zouden krijgen beter en goedkoper te werken dan hun collega’s. Dus, door zorgverzekeraars met elkaar te laten concurreren krijg je automatisch ook concurrentie tussen medici. En let wel, dit is geen ‘perverse’ concurrentie zoals in de VS, waar voornamelijk geprobeerd werd dure klanten te weren in plaats van dure medici. In het stelsel van Dekker was deze vorm van concurrentie zoveel als mogelijk uitgeschakeld door de acceptatieplicht (verzekeraars mogen geen cliënten weigeren) en de risicoverevening (verzekeraars die onverhoopt veel dure cliënten zouden aantrekken, werden daarvoor gecompenseerd). Dit is concurrentie om de beste kwaliteit tegen de laagste kosten. Strategisch ‘overbehandelingsgedrag’ door medici zou zijn uitgebannen omdat zij dan hun contract met verzekeraars zouden kunnen verliezen. Kortom, de verzekerden zouden bij het stelsel van Dekker het meest gebaat zijn. Er zou geen risicoselectie zijn, geen ‘overbehandeling’, geen wachtlijsten.

Hebben we al een nationaal zorgfonds?

Kortom, het systeem van gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars leidt tot lagere kosten zonder risicoselectie. Een nationaal zorgfonds leidt niet tot lagere kosten, tenzij men er in zou slagen alle medici in loondienst te laten werken. Het is niet gegarandeerd dat zoiets gaat lukken. Er moet wel bij gezegd worden dat het huidige stelsel van concurrerende zorgverzekeraars ook zijn gebreken kent. Zo is het op zijn minst niet duidelijk of de zorgverzekeraars echt met elkaar concurreren. De mededingingsautoriteiten hebben namelijk in het afgelopen decennium veel fusies tussen verzekeraars goedgekeurd, waardoor er uiteindelijk maar een beperkt aantal verzekeraars zijn overgebleven. Die kunnen nogal eenvoudig afspraken maken over de hoogte van de premie. Als dat inderdaad gebeurt, valt de basis onder het systeem van concurrentie weg. We hebben dan in feite al een nationaal zorgfonds.