Twee opvallende berichten in De Volkskrant onlangs over de jeugdzorg. Eerst was daar het bericht dat de rechter gemeenten in de Haagse regio de gemeenten had bevolen jeugdzorginstellingen een “kostendekkend tarief aan te bieden”. De gemeenten waren door de instellingen zelf voor de rechter gedaagd.
Het tweede bericht ging over een onderzoek van Intrakoop, de inkooporganisatie van veel zorginstellingen. Daaruit bleek dat een kwart van de jeugdzorginstellingen verliezen lijdt. De oorzaken daarvan zouden zijn hoge administratieve lasten, samenhangend met de decentralisatie van de jeugdzorg, de stijgende personeelskosten en niet kostendekkende tarieven die instellingen met gemeenten hebben afgesproken.
De gemeente als monsters
Bron: unsplash.com
Het is duidelijk: de gemeenten zijn hier de monsters. Dat blijkt ook uit het voorwoord van het onderzoekverslag van Intrakoop: “De decentralisatie van de jeugdzorg is gepaard gegaan met een reflex van gemeenten: nu we verantwoordelijk zijn, gaan we ook ons eigen beleid maken.” Hoewel Intrakoop dat begrijpelijk vindt, “leidt dat tot veel kosten en diversiteit die niet per se bijdraagt aan betere zorg.”
Op de NOS-site maakte Intrakoop een vergelijking met een situatie waarbij de NS per gemeente zou zijn georganiseerd. “Vergelijk het met een trein die van Amsterdam naar Den Bosch rijdt (…) [waarbij] de trein in iedere tussenliggende gemeente stopt en (…) er dan steeds een andere conducteur instapt die jou om een ander kaartje vraagt. Dat zouden we heel absurd vinden. Maar in de jeugdzorg werken instellingen soms in wel vijftig gemeenten, elk met een andere administratieve afwikkeling.” De gemeenten moeten ophouden alle voor zich het wiel uit te vinden, is de boodschap. Er moet weer een “nationaal kader” voor de uitvoering van de jeugdzorg komen.
Decentralisatie leidt niet tot minder zorg
We herinneren ons het doel van de decentralisatie van de jeugdzorg naar de gemeenten. Kinderen zouden zo licht mogelijke hulp moeten krijgen (Fokke en Sukke dachten dat ook). Nu, vier jaar later zijn de uitgaven aan jeugdzorg hoger dan ooit en blijken zowel het aantal cliënten als de uitgaven per cliënt te zijn toegenomen (zie, Kamerbrief, 14 mei 2019). Decentralisatie lijkt dus niet tot minder, maar tot meer medicalisering te hebben geleid.
De redenen daarvoor zijn eenvoudig op te sommen (zie hier voor een uitgebreide uitleg). Op de eerste plaats heeft het parlement ook aan artsen de bevoegdheid gegeven om, buiten de gemeenten om, jeugdigen door te verwijzen naar (duurdere) hulp. Artsen betalen die behandeling niet zelf uit een beperkt budget. De kosten betalen de gemeenten. Op de tweede plaats is het een wellicht triviaal feit dat hoe dichter de hulpverlener bij de hulpvrager staat, des te meer compassie de hulpverlener zal hebben met de hulpvrager en des te meer hulp hij/zij zal geven. Bij gedecentraliseerde hulp staan de hulpverleners, eventueel via wijkteams, dichter bij de burgers dan bij min of meer anonieme gecentraliseerde hulpverleningsinstanties.
Decentralisatie leidt wel tot hogere kosten
Decentralisatie leidt dus tot meer hulpverlening in plaats van tot minder zoals het parlement hoopte. Decentralisatie betekent ook dat gemeenten de vrijheid krijgen om de zorg uit te voeren op hun eigen manier. Ze verzinnen hun eigen procedures, hun eigen manier van vergoeding van geleverde zorg, ze bedenken ook zelf de tarieven die ze willen rekenen voor de zorg. Het gevolg is dat zorginstellingen die voor meerdere gemeenten zorg leveren, te maken krijgen met verschillende manieren van vergoeden, verschillende manier van factureren, controleren, enz.
Het is, zo legde Intrakoop uit (zie boven) alsof bij iedere tussenstop van de trein een andere conducteur instapt. Uiteraard is dat geen eerlijke vergelijking, omdat er stilzwijgend van wordt uitgegaan dat een centraal georganiseerde treinstelsel beter werkt. Het tegenvoorbeeld zou ongeveer als volgt klinken: “Stel dat de NS als centraal geleide organisatie zo slecht zou werken dat geen enkele trein die van Amsterdam naar Den Bosch rijdt in tussenliggende gemeenten stopt. Dan zouden we het niet zo’n slecht idee vinden om de NS dan maar regionaal te organiseren zodat er meer gemeenten bediend kunnen worden.”
Een decentraal georganiseerd aanbod van treinen kan dus tot een betere dienstverlening leiden, maar geeft wel hogere kosten. Dat kan geen verrassing zijn. Eén organisatie hoeft maar één uitvoerend apparaat te hebben, terwijl bij lokale uitvoering iedere lokale organisatie zijn eigen procedures moet bedenken. Maar dat is nu eenmaal de afruil bij decentralisatie: de kwaliteit van de dienstverlening is beter (denk aan de gemeenten waar de treinen nu wel stoppen), maar de kosten van de uitvoering zijn hoger.
Decentralisatie van de jeugdzorg is halfslachtig
Als gemeenten bij decentralisatie van de jeugdzorg niet hun eigen werkwijze mogen bedenken, is decentraliseren niet erg zinvol. Als de rijksoverheid een vinger in de pap wil blijven houden bij de uitvoering, kan ze net zo goed zelf verantwoordelijk blijven voor de jeugdzorg.
Het Rijk heeft zelfs een hele dikker vinger in de pap. Zo had het Rijk eerder al besloten marktwerking in de zorg toe te laten: zorginstellingen mogen winst maken en die winst mogen ze uitkeren aan de eigenaren. In een sector waar de kwaliteit moeilijk waar te nemen en dus ook moeilijk te controleren is, gaf dat alle ruimte aan ‘zorgcowboys’ om de ‘zorgmarkt’ op te komen en op een makkelijke en snelle manier rijk te worden, ten koste van gemeenten. Die zorgcowboys zijn er gekomen en halen miljoenen aan belastinggeld uit de zorgsector weg voor hun eigen gewin.
In een ‘echte’ markt worden tarieven bepaald door vraag en aanbod. Als er veel vraag is naar een product, bijvoorbeeld koophuizen, zal de prijs gaan toenemen om te zorgen voor evenwicht op de markt. Bij een ‘overspannen’ markt voor koopwoningen, zoals op dit moment in Utrecht en Amsterdam, gaat de vraagprijs voor koopwoningen omhoog. Omgekeerd, als er weinig vraag is naar een product, bijvoorbeeld brood, gaat de prijs van brood omlaag. Dalende prijzen zijn een onvermijdelijk gevolg van afnemende vraag op een markt. Sommige producenten, in dit geval dus bakkers, zullen in het ergste geval hun netto opbrengsten zo zien dalen dat ze het niet meer kunnen bolwerken. Zij gaan failliet.
Winsten horen bij marktwerking, maar verliezen en faillissementen ook. Bedrijven concurreren immers om de gunsten van de consumenten en sommige bedrijven slagen er wellicht niet voldoende in om consumenten voor zijn producten te interesseren. Dat hoeft niet eens een negatief bijeffect van marktwerking te zijn. Faillissementen kunnen ook beschouwd worden als een opruimoperatie: inefficiënte bedrijven of bedrijven die te weinig kwaliteit leveren verlaten de markt en de overblijvers behoren tot de best renderende bedrijven die producten van goede kwaliteit leveren. De markt knapt er dus van op als zo nu en dan bedrijven het hoofd niet meer boven water kunnen houden.
In een commerciële markt zal de eigenaar van een bedrijf waarvoor een faillissement dreigt, het niet in zijn hoofd halen naar de rechter te lopen om een hogere prijs te eisen, omdat hij niet meer uit de kosten kan komen. Een dergelijk verzoek kan rekenen op hoongelach. In de zorgmarkt is dat echter heel anders, zoals de tien gemeenten in de Haagse regio mochten ervaren. Jeugdzorginstellingen waren naar de rechter gestapt om hogere tarieven van deze gemeenten te eisen. Zij kregen gelijk van de rechter. Ongeacht de specifieke argumenten van de rechter, blijft het een vreemd figuur dat een rechter zich in een ‘markt’ uit kan spreken over de tarieven die gemeenten moeten bieden voor te leveren zorg.
Intrakoop wil het beste van twee werelden
De decentralisatie van de jeugdzorg is dus al eigenlijk half werk, maar nu wil Intrakoop de hele decentralisatie overboord zetten, want er moet een “nationaal kader” komen. Oftewel, alles moet weer centraal geregeld worden. Of niet? Nee toch niet, want zo schrijft Intrakoop in het voorwoord van het rapport, dankzij de decentralisatie is het aantal cliënten met 5,4% gegroeid. Dat komt, zegt Intrakoop met mooie woorden, omdat dankzij de decentralisatie de “zorg toegankelijker en laagdrempeliger” is geworden.
Daar wil Intrakoop natuurlijk niet van af, wegens de hogere omzet voor de zorginstellingen. Dus inderdaad, omdat centralisatie door de uniformiteit tot lagere kosten voor de zorginstellingen leidt, wil Intrakoop centralisatie, maar omdat decentralisatie tot een hoger aantal cliënten leidt, wil Intrakoop centralisatie. Dat is het beste van twee werelden willen, terwijl je maar in één wereld tegelijk kan zijn.
Het nieuwe politieke icoon in de VS, congreslid Alexandria Ocasio-Cortez, zette de MMT in januari 2019 (weer) op de politieke agenda. Het leidde tot een fel debat met uitspraken van tegenstanders als: MMT is een “foute grap”, “rampzalige onzin”, “rijp voor de vuilnisbak”, enzovoorts. Het ligt erg voor de hand dat MMT controversieel is. Een van de belangrijkste uitgangspunten namelijk is dat overheidstekorten of overheidsschulden er niet zo veel toe doen als die schulden zijn uitgegeven in de eigen munt van de overheid. Dit is een idee dat budgettaire ‘haviken’ (die eigenlijk vinden dat de overheid helemaal geen schuld mag hebben) doet rillen. Maar ook mensen (veelal economen) die wat genuanceerder over schuld denken (“overheidsschuld is niet rampzalig, zolang het niet uit de hand loopt”) zijn sceptisch over MMT. 