Zijn mensen gezonder als er in een land veel aan zorg wordt uitgegeven? Hangt de zorg die we ontvangen als we ziek zijn af van ons inkomen? Hebben arme mensen een slechtere zorgverzekering dan de rijken? Dit zijn de soort vragen waar we ons in dit college mee bezig houden. Het is niet zo verrassend dat zal blijken dat de vorm en de inhoud van de zorgverzekering bepalend zijn voor het antwoord op deze vragen. We hebben sommige van de hier te bespreken onderwerpen al eerder besproken in het bericht “Is een nationaal zorgfonds beter dan concurrerende zorgverzekeraars?”
Hoe effectief is zorg?
De gezondheidszorg, zoals we die nu kennen, is een redelijk recente uitvinding. Eeuwenlang heeft de mensheid het moeten doen met medicijnmannen die zieken probeerden te genezen met methoden die gebaseerd waren op zaken als bijgeloof, traditie en ervaring. Pas de laatste honderd jaar of zo is er zorg die enigszins op wetenschappelijke inzichten is gebaseerd. Maakt dat de zorg effectiever dan de zorg van de medicijnmannen? Er zijn mensen die daar vraagtekens bij zetten. We gaan er toch maar even van uit dat uitgaven aan de ‘officiële’ gezondheidszorg effectief zijn, bijvoorbeeld om de levensverwachting van mensen te verhogen. Het plaatje hieronder suggereert dat vooral in landen waar weinig aan zorg wordt uitgegeven, een toename van deze uitgaven tot een aanzienlijke verhoging van de levensverwachting kan leiden; een andere suggestie is dat ‘te veel’ zorg geen verbetering in de effectiviteit oplevert, zie met name de Verenigde Staten (VS).
De VS is het land waar de zorg het meeste geleverd wordt door ‘de markt’ De markt staat hier tussen aanhalingstekens, omdat de markt in zijn pure vorm (aanbieders en vragers die via de ‘onzichtbare hand’ prijzen, hoeveelheden en kwaliteit van de zorg bepalen) niet bestaat. De overheid heeft altijd wel op een of andere manier invloed op de zorg, ook in de VS. Voordat Obamacare zijn intrede deed, bood de overheid al zorgverzekeringen aan voor arme of oude Amerikanen. Maar onmiskenbaar heeft nergens in de ontwikkelde wereld de markt zoveel invloed op de zorguitgaven als in de VS. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het percentage private uitgaven aan zorg in de VS dat daar meer dan 50% bedraagt. Ter vergelijking: in Nederland bedraagt dat percentage minder dan 25%. Ondanks al die private uitgaven (= de ‘markt’) lijken, volgens het plaatje, niet alle uitgaven aan zorg in de VS effectief: als de zorguitgaven in de VS lager zouden zijn, zou dat de levensverwachting in de VS niet negatief beïnvloeden, misschien zelfs positief.
Wie krijgt een zorgverzekering in de markt?
Wij concludeerden dat nergens in de ontwikkelde wereld de markt zoveel invloed heeft op de zorguitgaven als in de VS. Toch lijkt vanuit een internationale vergelijking de zorg in de VS ineffectief. Dat werpt al direct een suggestief licht op het effect van de markt op de zorg. Het plaatje hieronder werpt daar ook een verhelderend, hoewel wrang licht op. Het laat zien hoeveel werknemers in de VS met lage, respectievelijk hogere lonen in kleine en grote bedrijven in 2010 (dus voor Obamacare) geen zorgverzekering hadden.
Dit plaatje vertelt het verhaal van de markt in zorgverzekeringen. Als je bij een groot bedrijf werkt, is de kans groot dat je een ziektekostenverzekering hebt, vooral als je loog hoon is. Maar als je bij een klein bedrijf werkt en je hebt een laag loon, dan is de kans groot dat je onverzekerd voor ziektekosten moet rondlopen. Alvorens te kijken naar de oorzaken, kijken we eerst naar de gevolgen. Als je in de VS een werknemer bent met een laag loon, dan heb je gemiddeld meer zorg nodig (want je hebt dan meestal een slechtere gezondheid dan de gemiddelde werknemer), maar omdat je waarschijnlijk niet verzekerd bent, zal de zorg die je krijgt de slechtst denkbare zorg zijn, waarvoor je dan ook nog (als een percentage van je inkomen) veel moet betalen. Voor de werknemer in de VS met een hoog loon geldt precies het omgekeerde: je hebt minder zorg nodig, maar die zorg die je dan krijgt is relatief goede zorg en (als percentage van je inkomen) hoef je er minder voor te betalen dan je minder gezonde collega met een laag inkomen.
De zorg herverdeelt via de zorg in Nederland (van rijk naar arm)
De meeste mensen in de VS hebben een ziektekostenverzekering via hun werkgever. Je moet dan wel het geluk hebben bij een redelijk groot bedrijf te werken en je moet daar een goed salaris verdienen. Als je een laag loon verdient bij een klein bedrijf en je hebt zorg nodig, krijg je waarschijnlijk de slechtst denkbare zorg krijgen voor een hoge prijs. Hoe het in Nederland zit, zien we aan het plaatje hieronder, dat afkomstig is van het CPB.
Mensen met een lage opleiding (en dus gemiddeld met een slechte gezondheid en een laag inkomen) krijgen meer zorg en betalen daar minder voor dan mensen met een hoge opleiding (en dus gemiddeld met een goede gezondheid en een hoog inkomen). Via de zorg wordt er in Nederland herverdeeld van rijk naar arm, ofte wel van gezond naar ongezond. Deze ‘sociale’ oplossing is precies tegenovergesteld aan de ‘marktoplossing’ van de VS. De marktoplossing leidt er toe dat veel mensen geen zorgverzekering hebben. In de sociale oplossing is iedereen verplicht een zorgverzekering te hebben en mogen zorgverzekeraars niemand als klant weigeren. In de Nederlandse basisverzekering komt er dan nog bij dat een zorgverzekeraar iedereen dezelfde premie in rekening moet brengen en iedereen dezelfde dekking geeft. In de VS in het tijdperk voor Obamacare werden premies en dekking door de markt bepaald. Private zorgverzekeraars weten dat bij kleine bedrijven veel relatief ongezonde mensen werken, waar verzekeraars verlies op lijden, tenzij de verzekeraars hoge premies vragen aan kleine bedrijven. Gevolg: werknemers bij kleine bedrijven kunnen zich alleen tegen onaantrekkelijke voorwaarden verzekeren en vooral de lage inkomens zullen zich die verzekering niet kunnen veroorloven. Een deel van een oplossing is iedereen te verplichten een zorgverzekering te kopen, de zogeheten individual mandate.
De zorgverzekering in Nederland en de VS in het kort
De zorg die je krijgt bij ziekte, hangt voor een groot deel af van de verzekering die je hebt. Laten we dus, als voorbereiding voor de komende colleges, in het kort nog eens samenvatten hoe de zorgverzekering in Nederland en de VS met Obamacare eruit ziet. De Nederlandse basisverzekering is geïnspireerd door het werk van een Amerikaanse econoom met een Nederlandse naam, Alain Enthoven. Het basisidee is dat iedereen een zorgverzekering moet hebben, zodat niemand zich aan de gewenste solidariteit kan onttrekken en ook niemand onverzekerd op straat kan lopen. De zorgverzekeraars concurreren met elkaar, maar mogen geen cliënten weigeren en moeten ook iedereen (gezond of ongezond) dezelfde nominale premie voor het basispakket in rekening brengen. Voor zorgverzekeraars is het zaak de zorgkosten laag te houden, want dan kunnen ze de premies ook laag houden en dat levert veel klanten op. Een zorgverzekeraar weigert daarom bij voorkeur mensen van wie verwacht kan worden dat ze vaak ziek zijn (de ‘slechte’ risico’s). Om deze vorm van risico-selectie te voorkomen, krijgen zorgverzekeraars met relatief veel slechte risico’s een uitkering die betaald wordt uit een deel van de premieopbrengst. Die uitkering wordt idealiter van te voren gegeven en compenseert voor de desbetreffende zorgverzekeraars het financiële nadeel dat zij naar verwachting van de slechte risico’s ondervinden. Verzekeraars hebben er dan geen belang meer bij om slechte risico’s te weren. Obamacare kent, net als in Nederland, de plicht voor iedereen een zorgverzekering te nemen (the individual mandate). Deze verplichting is controversieel.
Dit is het einde van college 4. Ga hier naar college 5 of keer terug naar het overzicht.
0 reacties